介绍

如果您曾经生病或受伤，您就知道拥有健康保险是多么重要。但如果您对哪种最适合您感到困惑，您并不孤单。有哪些类型的健康保险可用？如果您的雇主为您提供健康计划选择，在做出决定之前您应该了解什么？除了医疗费用保险外，您是否需要其他类型的保险？如果您病得太重无法工作怎么办？或者，如果您超过65岁，Medicare会支付您的所有医疗费用吗？这些是当今消费者正在问的问题；这些问题并不一定容易回答。本小册子应该会有所帮助。它讨论了健康保险的基本形式，并包括一个检查清单来帮助您比较计划。它回答了一些常见问题，还包括其他形式的健康保险的简要描述，包括医院-手术政策、特定疾病政策、灾难性保险、医院赔偿保险以及残疾、长期护理和Medicare补充保险。虽然我们知道我们的指南无法回答您的所有问题，但我们认为它将帮助您为自己、您的家人甚至您的企业做出正确的决定。

理解健康保险

健康保险一词指的是各种各样的保险政策。这些范围从涵盖医生和医院费用的政策到满足特定需求的政策，例如支付长期护理费用。甚至残疾保险——如果您因疾病或事故无法工作而替代失去的收入——也被视为健康保险，尽管它不是专门用于医疗费用的。

但当人们谈论健康保险时，他们通常指的是雇主向员工提供的保险类型，涵盖医疗账单、手术和医院费用的类型。您可能听说过这种健康保险被称为综合或主要医疗政策，暗示它们提供的广泛保护。但事实是，这两个术语对消费者来说都不是特别有帮助。

今天，当人们谈论广泛的医疗保健覆盖时，他们更可能指的是按服务收费或管理式医疗，而不是使用”主要医疗”这个术语。这些术语适用于不同类型的保险或健康计划。此外，您还会听到特定类型的管理式医疗计划：健康维护组织或HMO、首选提供者组织或PPO，以及服务点或POS计划。

虽然按服务收费和管理式医疗计划在重要方面有所不同，但在某些方面它们是相似的。两者都涵盖一系列医疗、手术和医院费用。大多数提供一些处方药保险，有些包括牙医和其他提供者的保险。但有许多重要差异将使一种或另一种保险形式适合您。下面的部分旨在让您熟悉按服务收费和管理式医疗计划的基础知识。但请记住：一个计划与另一个计划之间的详细差异只能通过仔细阅读保险公司、您的员工福利专家或您的代理人或经纪人提供的材料来理解。

管理式医疗

管理式医疗计划的三种主要类型是健康维护组织（HMO）、首选提供者组织（PPO）和服务点（POS）计划。

管理式医疗计划通常为其成员提供全面的健康服务，并为患者使用属于该计划的提供者提供经济激励。在管理式医疗计划中，不是为您收到的每项服务单独付费，而是提前支付您的保险。这称为预付护理。

例如，您可能决定加入当地的HMO，在那里您支付月费或季度保费。无论您是否使用计划的服务，该保费都是相同的。该计划可能对某些服务收取共付额——例如，每次就诊$10，或每张处方$5。因此，如果您加入此HMO，您可能会发现您的医疗护理自付费用很少——只要您使用参与或属于HMO的医生或医院。您的份额可能只是小额共付额；一般来说，您不会有免赔额或共同保险。

HMO的一个有趣之处是它们直接向患者提供护理。患者有时去医疗机构看护士和医生或去特定医生的办公室。另一种常见模式是个人从业者网络。在这些个人执业协会（IPA）中，您将在医生的办公室接受护理。

如果您属于HMO，通常您必须通过计划接受医疗护理。一般来说，您将选择一名初级保健医生来协调您的护理。初级保健医生可能是家庭执业医生、内科医生、儿科医生或其他类型的医生。初级保健医生负责在需要时将您转诊给专科医生。虽然这些专科医生中的大多数将是HMO中的”参与提供者”，但在某些情况下，注册HMO的患者可能被转诊到HMO网络外的提供者，并且仍然获得保险。

PPO和POS计划被归类为管理式医疗计划。（事实上，许多人称POS计划为”具有服务点选项的HMO”。）从消费者的角度来看，这些计划结合了按服务收费和HMO的特点。它们比HMO提供更多灵活性，但保费可能会稍高一些。

使用PPO或POS计划，与大多数HMO不同，如果您从不属于该计划的提供者那里获得承保服务，您将获得一些报销。当然，选择计划网络外的提供者将比选择网络内的提供者花费更多。这些计划将像按服务收费计划一样运作，当您走出网络时向您收取共同保险。

PPO和POS计划有什么区别？POS计划有协调患者护理的初级保健医生；在大多数情况下，PPO计划没有。但也有例外！

HMO和PPO与医生、医院和其他提供者签订合同。他们与这些提供者协商了某些费用——只要您从这些提供者那里获得护理，他们就不应该要求您额外付款。（当然，如果您的计划在您接受护理时要求共付额，您必须支付。）

始终仔细查看您正在考虑的计划描述中的付款条件。与您的雇主、您的福利经理或您所在州的保险部门联系，了解可能规定谁负责付款的法律。

按服务收费

这种类型的保险通常假设医疗提供者（通常是医生或医院）将为向患者提供的每项服务收取费用——您或您保单下承保的家庭成员。使用按服务收费保险，您去您选择的医生，您或您的医生或医院向您的保险公司提交索赔以获得报销。您只会收到”承保”医疗费用的报销，即您福利摘要中列出的那些。

当服务在您的保单下承保时，您可以期望获得部分报销，但通常不是全部费用。您将收到多少取决于保单关于共同保险和免赔额的规定。工作原理如下：

您支付的承保医疗费用部分称为”共同保险”。

尽管有变化，但按服务收费政策通常按”合理和习惯费用”的80%报销医生账单。（这是给定地理区域内医疗服务的普遍成本。）您支付另外20%——您的共同保险。但是，如果医疗提供者收取的费用超过合理和习惯费用，您必须支付差额。例如，如果医疗服务的合理和习惯费用为$100，保险公司将支付$80。如果您的医生收费$100，您将支付$20。但如果医生收费$105，您将支付$25。

请注意，许多按服务收费计划全额支付医院费用；有些按上述80/20水平报销。免赔额是保险公司开始向您报销之前您每年必须支付的承保费用金额。这些可能从每人每年$100到$300，或每个家庭$500或更多。一般来说，免赔额越高，保费越低，保费是保险的月付、季度或年度付款。

保单通常有自付费用上限。这意味着一旦您的费用在给定日历年达到一定金额，承保福利的合理和习惯费用将由保险公司全额支付。（如果您的医生向您收取的费用超过合理和习惯费用，您可能仍需要支付账单的一部分。）请注意，Medicare限制医生可以向您收取超过通常金额的费用。保单下支付的福利也可能有终身限额。大多数专家建议您寻找终身限额至少为$100万的保单。任何低于此的都可能证明是不充分的。

自保计划

您的雇主可能已经建立了一个财务安排，帮助支付员工的医疗保健费用。有时雇主这样做并让保险公司管理”健康计划”；但有时没有外部管理员。对于自保健康计划，某些联邦法律可能适用。因此，如果您在不受州监管的计划中遇到问题，与专门从事健康法的律师交谈可能是个好主意。

适当护理

HMO、PPO和按服务收费计划通常共享某些特征，包括预授权、利用审查和出院计划。

例如，在因某些类型的手术入院之前，可能会要求您从您的计划或保险公司获得授权。利用审查是计划确定特定医疗或手术服务是否适当和/或医学上必要的过程。出院计划是一种方法，如果患者不再需要留在医院，则促进将患者转移到更具成本效益的设施。例如，如果在手术后，您不再需要住院但无法在家中得到护理，您可能会被转移到专业护理机构。

几乎所有的按服务收费计划都应用管理式医疗技术来控制成本并保证适当的护理；越来越多的管理式医疗计划包含按服务收费的元素。虽然计划之间的区别变得越来越模糊，但消费者可用的选项数量每天都在增加。

如何获得健康保险

健康保险通常通过团体和个人提供。保费——您为健康保险支付的常规费用——团体保险通常较低。当您在工作场所获得团体保险时，保费通常通过您的雇主支付。

团体保险通常通过雇主提供，尽管工会、专业协会和其他组织也提供。作为员工福利，团体健康保险有许多优势。大部分——虽然不是全部——成本可能由雇主承担。保费成本通常较低，因为大团体的规模经济使管理成本降低。对于团体保险，如果您在首次有资格获得保险时注册，通常不会要求您提供可保险的证据。（注册通常发生在您首次工作时，和/或每年在指定期间，这称为开放注册。）一些雇主为员工提供按服务收费和管理式医疗计划的选择。此外，一些团体计划除了医疗外还提供牙科保险。

如果您为不提供健康保险的小公司工作，或者如果您是自雇人士，个人保险是一个不错的选择。购买个人保险允许您从您选择的保险公司定制适合您需求的计划。这需要仔细比较，因为保险范围和成本因公司而异。在评估保单时，请考虑涵盖哪些医疗服务、支付哪些福利，以及您必须在免赔额和共同保险方面支付多少。您可以通过接受更高的免赔额来保持较低的保费。

既存状况

许多人担心既存状况的保险，特别是当他们换工作时。《健康保险可携带性和责任法案》（HIPAA）有助于确保员工及其受抚养人的持续健康保险。从1997年7月1日开始，保险公司只能对在前六个月内治疗或诊断的任何既存状况实施一个12个月的等待期。只要您保持连续保险且中断不超过62天，您之前的健康保险将被计入既存状况排除期。怀孕不被视为既存状况，在30天内承保的新生儿和收养的儿童不受12个月等待期的限制。

如果您已经拥有团体健康保险两年，并且您换工作并转到另一个计划，该新健康计划不能实施另一个既存状况排除期。例如，如果您之前只有八个月的保险，当您换工作时，您可能会受到四个月的既存状况排除期。如果您从未被雇主的团体计划承保，并且您获得提供此类保险的工作，您可能会受到12个月的既存状况等待期。

联邦法律还使您在特定情况下更容易获得个人保险，包括如果您离开了拥有团体健康保险的工作，或拥有另一个计划超过18个月且中断不超过62天。

如果您没有在团体计划下承保，并且发现自己很难获得保险，请与您所在州的保险部门联系，看看您的州是否有风险池。类似于汽车保险的风险池，这些可以为无法在其他地方获得保险的人提供健康保险。

什么不被承保？

虽然HMO福利通常比传统按服务收费计划更全面，但没有健康计划会涵盖所有医疗费用。

很少有计划涵盖眼镜和助听器，因为这些被认为是可预算的费用。很少有人涵盖选择性整容手术，除非是为了纠正承保意外伤害造成的损害。一些按服务收费计划不涵盖体检。被认为是实验性的程序也可能不被承保。一些计划涵盖怀孕引起的并发症，但不涵盖正常怀孕或分娩。

健康保险政策经常排除既存状况的保险，但正如所解释的，联邦法律现在限制基于此类状况的排除。

您还应该记住，保险公司不会支付重复福利。您和您的配偶可能各自在工作场所的健康保险计划下承保，但在所谓的”福利协调”条款下，您可以在两个计划下为承保医疗费用获得的总金额不能超过允许成本的100%。还请注意，如果您的两个计划都不涵盖您费用的100%，您只会被承保主要计划涵盖的保险百分比（例如，80%）。从长远来看，这一条款对每个人都有利，因为它有助于降低成本。

如果我失去工作，我的保险会怎样？

如果您作为员工福利拥有健康保险并且您离开工作，无论是自愿还是其他原因，您的首要关注之一将是维持对医疗保健费用的保护。您可以通过以下几种方式之一来做到这一点：

首先，您应该知道，根据联邦法律（1985年综合预算协调法案，通常称为COBRA），由拥有20名或更多员工的雇主赞助的团体健康计划必须为您和您的受抚养人在您离开工作后18个月内提供持续保险。（根据同一法律，在员工死亡或离婚后，工人的家庭有权继续保险最多三年。）如果您希望在此选项下继续您的团体保险，您必须在60天内通知您的雇主。您还必须支付全部保费，最高可达保险费用的102%。

如果COBRA在您的情况下不适用——也许因为您为拥有少于20名员工的雇主工作——您可能能够将您的团体保单转换为个人保险。该选项的优点是您可能不必通过体检，尽管根据您的医疗历史和保险历史，可能适用基于既存状况的排除。

如果COBRA不适用并且转换您的团体保险不适合您，那么，如果您健康、尚未有资格获得Medicare，并且期望接受另一份工作，您可能会考虑临时或短期保单。这些保单为有短期需求的人提供医疗保险，例如暂时失业的人或正在从大学过渡到工作的人。这些保单通常为期两到六个月，可续保一次，涵盖住院、重症监护以及医院提供的手术和医生护理，以及医院外进行的相关服务费用，如X光或实验室检查。

另一种可能性是通过协会获得保险。许多贸易和专业协会为其成员提供健康保险——通常是HMO——以及基本医院-手术保单和残疾及长期护理保险。如果您是自雇人士，您可能会发现协会会员资格是一条有吸引力的途径。

比较计划

无论您最终选择按服务收费计划还是管理式医疗形式，您都必须检查福利摘要或保险大纲——保单福利、排除和条款的描述，使您更容易理解特定保单并将其与其他保单进行比较。

仔细查看这些信息。考虑您的个人情况。毕竟，您可能不介意怀孕不被承保，但您可能想要心理咨询的保险。您想要整个家庭的保险还是只是您自己？您关心预防性护理和体检吗？或者您会在管理式医疗环境中感到舒适，这可能会在一定程度上限制您的选择，但会为您提供广泛的保险和便利？这些是只有您才能回答的问题。

以下是在选择和比较健康保险计划时要查看的一些事项。

健康保险检查清单

承保的医疗服务
住院服务
门诊手术
医生就诊（在医院）
办公室就诊
专业护理
医疗检查和X光
处方药
心理健康护理
药物和酒精滥用治疗
家庭健康护理访问
康复设施护理
物理治疗
言语治疗
临终关怀
产科护理
脊椎按摩治疗
预防性护理和体检
健康婴儿护理
牙科护理
其他承保服务
是否有任何会影响您或您家人的医疗服务限制、排除或既存状况？
包括哪些类型的利用审查、预授权或认证程序？

成本

保费是多少？
$________________________________
是否有针对良好健康或健康行为的折扣（例如，非吸烟者）？\

年度免赔额是多少？
$_________________________________ 每人
$_________________________________ 每家庭
适用哪些共同保险或共付额？
________________________% 在我满足免赔额后 $________________________每次就诊的共付额或%共同保险 $_________________________________________“健康”护理的共付额或%共同保险（包括健康婴儿护理、年度眼科检查、体检等） $___________________________% 住院护理的共付额或共同保险

其他形式的健康保险

除了医疗、手术和医院费用的广泛保险外，还有许多其他类型的健康保险。

医院-手术保单，有时称为基本健康保险，在您有需要住院的承保状况时提供福利。这些福利通常包括食宿和其他医院服务、手术、在医院进行的医生非手术服务、诊断X光和实验室检查费用，以及扩展护理机构的食宿。

医院食宿的福利可能是每日美元金额或半私人房间医院每日费率的所有或部分。手术福利通常列出，显示每种类型手术程序的最大福利。

医院-手术保单可能提供”首美元”保险。这意味着对于承保的医疗费用，没有免赔额或您必须支付的金额。其他保单可能包含小额免赔额。

请记住，医院-手术保单通常不涵盖长期住院和昂贵的医疗护理。如果您需要这些类型的服务，除非您有其他保险，否则您可能会产生难以满足的大额费用。

灾难性保险支付超过一定免赔额的医院和医疗费用；如果您持有医院-手术保单或终身限额低于充分的主要医疗保单，这可以提供额外保护。这些保单通常包含非常高的免赔额（$15,000或更多）和足够高的最大终身限额以支付灾难性疾病的费用。

特定或恐惧疾病保单仅在您患上保单中命名的特定疾病或疾病组时才提供福利。例如，保单可能仅涵盖癌症的医疗护理。由于福利金额有限，这些保单不能替代广泛的医疗保险。特定疾病保单也不是在每个州都可用。

医院赔偿保险为您住院的每一天支付指定金额的现金福利，通常最多到指定天数。这些现金福利直接支付给您，可用于任何目的，可能有助于满足其他保险未承保的自付费用。

医院赔偿保单经常可以直接从保险公司通过邮件获得，也可以通过保险代理人获得。您会发现这些保单提供许多选择，因此请务必提出问题并找到满足您需求的正确计划。

一些保单对您的保险生效前可能存在的既存医疗状况有限制。其他包含消除期，这意味着在您住院指定天数后才会支付福利。当您申请保单时，您可能被允许在两到三个消除期之间选择，每个都有不同的保费。虽然您可以通过选择更长的消除期来降低保费，但您应该记住，大多数患者住院时间相对较短。

如果您购买医院赔偿保单，请定期审查它，看看是否需要增加每日福利以跟上不断上涨的医疗保健成本。

Medicare补充保险，有时称为Medigap或MedSup，是帮助填补Medicare保险空白的私人保险。

Medicare主要是为65岁及以上且不受雇主计划承保的人提供的联邦医院和医疗保险计划。但Medicare不涵盖所有医疗费用。这就是MedSup的用武之地。

所有Medicare补充保单必须涵盖某些费用，例如住院的每日共同保险金额和Medicare用尽后原本由Medicare支付的医院费用的90%。一些保单可能提供额外福利，例如预防性医疗护理、处方药或在家康复的保险。

有10种标准的Medicare补充保单，由字母A到J指定。有了这些标准化保单，比较不同保险公司签发的保单成本要容易得多。虽然所有10种标准保单可能不适用于您，但计划A必须在任何地方向Medicare受益人提供。

保险公司不允许销售重复您已经在Medicare或其他保单下获得的福利的保单。如果您决定更换现有的Medicare补充保单——您应该只在仔细评估后才这样做——您必须签署一份声明，表明您打算更换您当前的保单，并且您不会同时保持两份保单有效。

65岁或以上的人可以购买Medicare补充保险，而不必担心因现有医疗问题被拒绝，只要他们在注册Medicare后六个月内申请。

长期护理保单涵盖如果您患有慢性疾病或残疾，使您长时间无法照顾自己，您可能需要的医疗护理、护理和其他援助。这些服务通常不被其他健康保险承保。您可以在疗养院或您自己的家中接受长期护理。

长期护理可能非常昂贵。平均而言，在疗养院一年大约花费$40,000。在某些地区，可能花费更多。家庭护理成本较低，但仍然会累积。（家庭护理可以包括兼职专业护理、言语治疗、物理或职业治疗、家庭健康助手和家政服务。）

每周仅三次将助手带到您家中——帮助穿衣、洗澡、准备饭菜和类似的家务——每月可能轻松花费$1,000，或每年$12,000。加上专业帮助的成本，如物理治疗，成本可能会更高。

大多数长期护理保单支付固定美元金额，通常在疗养院接受承保护理的每一天从$40到超过$200。家庭护理的每日福利通常是疗养院护理福利的一半。因为您今天购买的每日福利可能不足以支付未来的更高成本，大多数保单还提供通胀调整功能。

请记住，除非您有长期护理保单，否则您在Medicare和大多数其他类型的保险下不承保长期护理费用。联邦法律的最近变化可能允许您对某些长期护理费用和保险费进行某些所得税扣除。

残疾保险在疾病或伤害使您无法工作较长时间时为您提供收入。这是一种重要但经常被忽视的保险形式。

如果您残疾，还有其他可能的收入来源。社会保障提供保护，但仅针对严重残疾且完全无法工作的人；如果疾病或伤害与工作相关，工人赔偿提供福利；公务员残疾涵盖联邦或州政府工作人员；如果残疾是由汽车事故造成的，汽车保险可能支付福利。但这些来源是有限的。

一些雇主提供短期和长期残疾保险。如果您是自雇人士，您可以购买个人残疾收入保险保单。一般来说：

月福利通常是您购买时收入的60%，尽管可能提供生活成本调整。

如果您为个人残疾保单支付保费，您在保单下收到的付款不缴纳所得税。如果您的雇主在团体残疾保单下支付了部分或全部保费，部分或全部福利可能需要纳税。无论您是购买团体残疾保单的雇主，还是考虑购买残疾收入保险的人，您都需要评估不同的保单。以下是一些需要注意的事项：

一些保单仅在某人无法履行其习惯职业的职责时支付福利，而其他保单仅在个人完全无法从事任何有酬就业时支付。确保您了解保险公司对残疾的定义。

一些保单仅支付事故，但为疾病投保也很重要。在评估保单时，请确保事故和疾病都承保。

福利可能在残疾开始后一个月到六个月或更长时间的任何时间开始。较晚的开始日期可以保持您的保费较低。但请记住，如果您的保单仅在残疾开始后（例如）三个月开始支付，您可能会损失相当多的收入。

福利可能在从一年到终身的任何期间内支付。由于残疾福利替代收入，大多数人不需要超过工作年限的福利。但通常明智的做法是至少保险到65岁，因为长期残疾比短期残疾对财务安全的威胁要大得多。

最后的话

如果您在工作场所或通过贸易或专业协会或工会获得医疗保健保险，您几乎肯定是在团体合同下注册的。一般来说，合同是在团体和保险公司之间，您的雇主在向员工提供计划之前已经进行了比较购物。然而，虽然一些雇主只提供一个计划，但有些提供多个。仔细比较计划！

如果您购买个人保险，或任何您直接购买的任何形式的保险，请在购买之前阅读并比较您正在考虑的保单，并确保您理解所有条款。营销或销售材料不能替代实际保单。在购买之前阅读保单本身。

要求提供每份保单的福利摘要或保险大纲。好的代理人和好的保险公司希望您知道您在购买什么。不要害怕要求您的福利经理或保险代理人解释任何不清楚的内容。

询问保险公司的评级也是一个好主意。A.M. Best公司、标准普尔公司和穆迪公司在分析其财务记录后对保险公司进行评级。列出评级的这些出版物通常可以在图书馆的商业部分找到。

请记住：在某些情况下，即使在您购买保单后，如果您发现它不符合您的需求，您可能有30天的时间退还保单并收回您的钱。这被称为”免费查看”。