Medicare Part C – Medicare Advantage

ما هو

Medicare Part C، المعروف أيضاً باسم Medicare Advantage، تقدمه شركات تأمين خاصة معتمدة من Medicare. يوفر بديل “الكل في واحد” لـ Medicare الأصلي (Part A وB)، وغالباً يجمع مزايا إضافية.

ما يغطيه Part C

خدمات المستشفى (Part A)

• الرعاية الداخلية، التمريض المتخصص، رعاية المحتضرين.

الخدمات الطبية (Part B)

• زيارات الطبيب، الرعاية الخارجية، الخدمات الوقائية، المعدات الطبية المعمرة.

الأدوية الموصوفة (Part D)

• معظم خطط Medicare Advantage تشمل تغطية الأدوية.

مزايا إضافية

• تقدم العديد من الخطط البصر والأسنان والسمع وبرامج اللياقة والنقل وحتى بدلات المنتجات بدون وصفة.

في جوهره، يجمع Part C بين Part A + B، وعادة يشمل Part D، ويضيف مزايا إضافية.

التكاليف المرتبطة بـ Part C

الأقساط

• لا تزال تدفع قسط Part B، بالإضافة إلى أي قسط إضافي تفرضه الخطة (بعض الخطط لها أقساط شهرية منخفضة تصل إلى $0).

الدفع المشترك والتأمين المشترك

• تختلف حسب الخطة والخدمة.

الحد الأقصى للمصروفات الشخصية

• على عكس Medicare الأصلي، تضع خطط Medicare Advantage حداً أقصى لإنفاقك السنوي، مما يوفر حماية مالية.

التسجيل والغرامات

• الأهلية: يجب أن تكون مسجلاً في Medicare Part A وB معاً، وتقيم في منطقة خدمة الخطة، وتكون مواطناً أمريكياً أو مقيماً قانونياً عاش في الولايات المتحدة لمدة خمس سنوات متتالية على الأقل.
• التسجيل: يمكنك التسجيل خلال فترة التسجيل الأولية (IEP) أو فترة التسجيل السنوية (AEP) من 15 أكتوبر – 7 ديسمبر. يمكنك أيضاً التسجيل إذا تأهلت لفترة تسجيل خاصة (SEP).
• غرامة التسجيل المتأخر: إذا اشتريت خطة Medicare Advantage مع تغطية أدوية (MAPD) وبقيت 63+ يوماً بدون Part D أو تغطية أدوية معتمدة أخرى، ستدفع غرامة دائمة تُضاف إلى قسطك الشهري.

مثال: إذا بقيت 20 شهراً بدون تغطية، فإن غرامتك هي 20% من القسط الأساسي الوطني تُضاف بشكل دائم.

شبكات مقدمي الخدمات

خطط HMO (منظمة صيانة الصحة)

• يجب عموماً تلقي الرعاية من مقدمي خدمات داخل شبكة الخطة (باستثناء الطوارئ والرعاية العاجلة). في خطة HMO-POS (HMO-نقطة خدمة)، قد تتمكن من الحصول على بعض الخدمات خارج الشبكة بدفع مشترك أو تأمين مشترك أعلى.

خطط PPO (منظمة مقدمي الخدمات المفضلين)

• لكل خطة شبكة مقدمي خدمات يمكنك التوجه إليها. يمكنك أيضاً الخروج من شبكة الخطة، لكن تكاليفك قد تكون أعلى.

خطط PFFS (خدمة خاصة مقابل رسوم)

• يمكنك التوجه لأي طبيب أو مقدم رعاية صحية أو مستشفى معتمد من Medicare يقبل شروط دفع الخطة ويوافق على علاجك. إذا كانت للخطة شبكة، يمكنك استخدام أي من مقدمي الشبكة. (إذا ذهبت لمقدم خارج الشبكة يقبل شروط الخطة، قد تدفع أكثر.)

خطط SNP (خطة الاحتياجات الخاصة)

• إذا كانت SNP من نوع HMO، يجب تلقي الرعاية من أطباء أو مستشفيات في شبكة SNP (باستثناء الطوارئ). ومع ذلك، إذا كانت SNP من نوع PPO، يمكنك الحصول على خدمات مغطاة من Medicare خارج الشبكة.

خطط MSA (حساب توفير Medicare)

• خطط MSA عموماً ليس لها مقدمو شبكة. يمكنك التوجه لأي مقدم معتمد من Medicare للخدمات التي يغطيها Medicare الأصلي.

للمقارنة الرسمية والمحدّثة بين أنواع خطط HMO وPPO وPFFS وSNP وMSA—بما في ذلك الأقساط وتغطية الجزء D وقواعد الرعاية الأولية والإحالات، وكيفية استخدام الأطباء والمستشفيات—يُرجى زيارة صفحة مقارنة أنواع خطط Medicare Advantage على Medicare.gov.

لمزيد من التفاصيل حول شبكات مقدمي الخدمات في إطار الجزء C، يُرجى الاطلاع على Understanding your Medicare Advantage plan’s provider network (PDF باللغة الإنجليزية).

المزايا والقيود

المزايا

• تغطية مجمعة (Part A وB وغالباً D).
• مزايا إضافية لا يقدمها Medicare الأصلي.
• حد أقصى سنوي للمصروفات للحماية المالية.

القيود

• في كثير من الحالات، يمكنك فقط استخدام الأطباء ومقدمي الخدمات في شبكة ومنطقة خدمة الخطة (للرعاية غير الطارئة). بعض الخطط تقدم تغطية غير طارئة خارج الشبكة، لكن عادة بتكلفة أعلى.
• تختلف المزايا والتكاليف بشكل كبير حسب الخطة والموقع.
• يجب المراجعة سنوياً—يمكن للخطط تغيير التغطية وقوائم الأدوية والتكاليف.

مثال

متقاعد يختار خطة Medicare Advantage PPO:

• يدفع قسط Part B القياسي بالإضافة إلى $40/شهر للخطة.
• يحصل على تغطية مجمعة للمستشفى والطبية والأدوية.
• يتلقى تنظيف أسنان وبدل نظارات وعضوية صالة رياضية.
• الحد الأقصى السنوي للمصروفات $5,000.

النقاط الرئيسية للمستهلك

Medicare Part C (Medicare Advantage) هو بديل خطة خاصة لـ Medicare الأصلي. يجمع تغطية المستشفى والطبية، وعادة يشمل الأدوية، وغالباً يشمل مزايا إضافية مثل الأسنان والبصر. بينما يقدم الراحة والحماية المالية، يجب على المستهلكين الموازنة بين قيود الشبكة وتنوع الخطط.