Panimula

Panimula

Kung ikaw ay nagkasakit o nasugatan, alam mo kung gaano kahalaga ang pagkakaroon ng health coverage. Ngunit kung ikaw ay nalilito tungkol sa kung anong uri ang pinakamahusay para sa iyo, hindi ka nag-iisa. Anong mga uri ng health coverage ang available? Kung ang iyong employer ay nag-aalok sa iyo ng pagpipilian ng health plans, ano ang dapat mong malaman bago gumawa ng desisyon? Bilang karagdagan sa coverage para sa medical expenses, kailangan mo ba ng ibang uri ng insurance? Paano kung masyadong may sakit ka upang magtrabaho? O, kung ikaw ay higit sa 65, magbabayad ba ang Medicare para sa lahat ng iyong medical expenses? Ito ang mga tanong na tinatanong ng mga consumer ngayon; at ang mga tanong na ito ay hindi naman madaling sagutin. Dapat makatulong ang booklet na ito. Tinalakay nito ang mga pangunahing anyo ng health coverage at may kasamang checklist upang matulungan kang ikumpara ang mga plano. Sinasagot nito ang ilang karaniwang itinatanong na mga tanong at may kasamang thumbnail descriptions ng iba pang mga anyo ng health insurance, kabilang ang hospital-surgical policies, specified disease policies, catastrophic coverage, hospital indemnity insurance, at disability, long-term care, at Medicare supplement insurance. Habang alam namin na ang aming gabay ay hindi masasagot ang lahat ng iyong mga tanong, sa palagay namin makakatulong ito sa iyo na gumawa ng tamang desisyon para sa iyong sarili, sa iyong pamilya, at maging sa iyong negosyo.

Pag-unawa sa Health Insurance

Ang terminong health insurance ay tumutukoy sa malawak na iba’t ibang insurance policies. Ang mga ito ay mula sa mga policy na sumasaklaw sa mga gastos ng mga doktor at ospital hanggang sa mga tumutugon sa isang tiyak na pangangailangan, tulad ng pagbabayad para sa long-term care. Kahit ang disability insurance - na pumapalit sa nawalang kita kung hindi ka makapagtrabaho dahil sa sakit o aksidente - ay itinuturing na health insurance, kahit na hindi ito partikular para sa medical expenses.

Ngunit kapag pinag-uusapan ng mga tao ang health insurance, karaniwang tinutukoy nila ang uri ng insurance na inaalok ng mga employer sa mga empleyado, ang uri na sumasaklaw sa medical bills, surgery, at hospital expenses. Maaaring narinig mo ang ganitong uri ng health insurance na tinukoy bilang comprehensive o major medical policies, na tumutukoy sa malawak na proteksyon na inaalok nila. Ngunit ang totoo ay, wala sa mga terminong ito ang partikular na kapaki-pakinabang sa consumer.

Ngayon, kapag pinag-uusapan ng mga tao ang malawak na health care coverage, sa halip na gamitin ang terminong “major medical,” mas malamang na tinutukoy nila ang fee-for-service o managed care. Ang mga terminong ito ay nalalapat sa iba’t ibang uri ng coverage o health plans. Bukod dito, makakarinig ka rin ng mga tiyak na uri ng managed care plans: health maintenance organizations o HMOs, preferred provider organizations o PPOs, at point-of-service o POS plans.

Habang ang fee-for-service at managed care plans ay naiiba sa mahahalagang paraan, sa ilang paraan sila ay magkatulad. Parehong sumasaklaw sa isang hanay ng medical, surgical, at hospital expenses. Karamihan ay nag-aalok ng ilang coverage para sa prescription drugs, at ang ilan ay may kasamang coverage para sa mga dentista at iba pang providers. Ngunit maraming mahahalagang pagkakaiba na gagawing tama ang isa o ang iba pang anyo ng coverage para sa iyo. Ang seksyon sa ibaba ay idinisenyo upang ipakilala sa iyo ang mga pangunahing kaalaman ng fee-for-service at managed care plans. Ngunit tandaan: Ang detalyadong pagkakaiba sa pagitan ng isang plano at isa pa ay maaari lamang maunawaan sa pamamagitan ng maingat na pagbabasa ng mga materyales na ibinigay ng mga insurer, ang iyong employee benefits specialist, o ang iyong agent o broker.

Managed Care

Ang tatlong pangunahing uri ng managed care plans ay health maintenance organizations (HMOs), preferred provider organizations (PPOs), at point-of-service (POS) plans.

Ang managed care plans ay karaniwang nagbibigay ng komprehensibong health services sa kanilang mga miyembro, at nag-aalok ng financial incentives para sa mga pasyente na gamitin ang mga providers na kabilang sa plano. Sa managed care plans, sa halip na magbayad nang hiwalay para sa bawat serbisyo na natatanggap mo, ang iyong coverage ay binabayaran nang maaga. Ito ay tinatawag na prepaid care.

Halimbawa, maaari mong magpasya na sumali sa isang lokal na HMO kung saan nagbabayad ka ng monthly o quarterly premium. Ang premium na iyon ay pareho kung ginagamit mo ang mga serbisyo ng plano o hindi. Ang plano ay maaaring singilin ng copayment para sa ilang serbisyo - halimbawa, $10 para sa isang office visit, o $5 para sa bawat prescription. Kaya, kung sumali ka sa HMO na ito, maaari mong mahanap na mayroon kang kakaunting out-of-pocket expenses para sa medical care - hangga’t ginagamit mo ang mga doktor o ospital na lumalahok o bahagi ng HMO. Ang iyong bahagi ay maaaring maging ang maliliit na copayments lamang; sa pangkalahatan, hindi ka magkakaroon ng deductibles o coinsurance.

Ang isa sa mga kagiliw-giliw na bagay tungkol sa HMOs ay direktang naghahatid sila ng care sa mga pasyente. Minsan pumupunta ang mga pasyente sa isang medical facility upang makita ang mga nars at doktor o sa isang tiyak na opisina ng doktor. Ang isa pang karaniwang modelo ay isang network ng mga indibidwal na practitioners. Sa mga individual practice associations (IPAs) na ito, makakakuha ka ng iyong care sa isang opisina ng physician.

Kung ikaw ay kabilang sa isang HMO, karaniwang dapat mong matanggap ang iyong medical care sa pamamagitan ng plano. Sa pangkalahatan, pipiliin mo ng isang primary care physician na nagko-coordinate ng iyong care. Ang mga primary care physicians ay maaaring mga family practice doctors, internists, pediatricians, o iba pang uri ng mga doktor. Ang primary care physician ay responsable sa pag-refer sa iyo sa mga specialist kapag kailangan. Habang ang karamihan sa mga specialist na ito ay magiging “participating providers” sa HMO, may mga kalagayan kung saan ang mga pasyenteng nakatala sa isang HMO ay maaaring i-refer sa mga providers sa labas ng HMO network at makakatanggap pa rin ng coverage.

Ang mga PPO at POS plans ay inuuri bilang managed care plans. (Sa katunayan, maraming tao ang tumatawag sa POS plans na “isang HMO na may point-of-service option.”) Mula sa pananaw ng consumer, pinagsasama ng mga planong ito ang mga feature ng fee-for-service at HMOs. Nag-aalok sila ng mas maraming flexibility kaysa sa HMOs, ngunit ang mga premium ay malamang na medyo mas mataas.

Sa isang PPO o POS plan, hindi tulad ng karamihan ng HMOs, makakakuha ka ng ilang reimbursement kung tumatanggap ka ng isang covered service mula sa isang provider na wala sa plano. Siyempre, ang pagpili ng isang provider sa labas ng network ng plano ay magkakahalaga sa iyo nang higit kaysa sa pagpili ng isang provider sa network. Ang mga planong ito ay kikilos tulad ng fee-for-service plans at sisingilin ka ng coinsurance kapag lumabas ka sa network.

Ano ang pagkakaiba sa pagitan ng isang PPO at isang POS plan? Ang isang POS plan ay may mga primary care physicians na nagko-coordinate ng patient care; at sa karamihan ng mga kaso, ang mga PPO plans ay hindi. Ngunit may mga eksepsyon!

Ang mga HMO at PPO ay may mga kontrata sa mga doktor, ospital, at iba pang providers. Nakipag-negotiate sila ng ilang bayad sa mga providers na ito - at, hangga’t nakakakuha ka ng iyong care mula sa mga providers na ito, hindi nila dapat hilingin sa iyo ang karagdagang bayad. (Siyempre, kung ang iyong plano ay nangangailangan ng copayment sa oras na tumatanggap ka ng care, kailangan mong bayaran iyon.)

Laging tingnan nang mabuti ang paglalarawan ng mga planong isinasaalang-alang mo para sa mga kondisyon ng pagbabayad. Makipag-ugnayan sa iyong employer, ang iyong benefits manager, o ang iyong state department of insurance upang malaman ang tungkol sa mga batas na maaaring mag-regulate kung sino ang responsable sa pagbabayad.

Fee-for-Service

Ang ganitong uri ng coverage ay karaniwang ipinapalagay na ang medical provider (karaniwang isang doktor o ospital) ay babayaran ng bayad para sa bawat serbisyo na ibinigay sa pasyente - ikaw o isang miyembro ng pamilya na sakop sa ilalim ng iyong policy. Sa fee-for-service insurance, pumupunta ka sa doktor ng iyong pagpipilian at ikaw o ang iyong doktor o ospital ay nagsumite ng claim sa iyong insurance company para sa reimbursement. Makakatanggap ka lamang ng reimbursement para sa “covered” medical expenses, ang mga nakalista sa iyong benefits summary.

Kapag ang isang serbisyo ay sakop sa ilalim ng iyong policy, maaari mong asahan na mabayaran para sa ilan, ngunit sa pangkalahatan ay hindi lahat, ng gastos. Gaano karami ang matatanggap mo ay depende sa mga probisyon ng policy sa coinsurance at deductibles. Narito kung paano ito gumagana:

Ang bahagi ng covered medical expenses na binabayaran mo ay tinatawag na “coinsurance.”

Bagaman may mga pagkakaiba-iba, ang mga fee-for-service policies ay madalas na nagbabayad ng doctor bills sa 80 porsyento ng “reasonable and customary charge.” (Ito ang nangingibabaw na gastos ng isang medical service sa isang partikular na geographic area.) Binabayaran mo ang iba pang 20 porsyento - ang iyong coinsurance. Gayunpaman, kung ang isang medical provider ay naniningil ng higit sa reasonable and customary fee, kailangan mong bayaran ang pagkakaiba. Halimbawa, kung ang reasonable and customary fee para sa isang medical service ay $100, ang insurer ay magbabayad ng $80. Kung ang iyong doktor ay naningil ng $100, magbabayad ka ng $20. Ngunit kung ang doktor ay naningil ng $105, magbabayad ka ng $25.

Tandaan na maraming fee-for-service plans ang nagbabayad ng hospital expenses nang buo; ang ilan ay nagbabayad sa antas ng 80/20 tulad ng inilarawan sa itaas. Ang deductibles ay ang halaga ng covered expenses na dapat mong bayaran bawat taon bago magsimulang magbayad ang insurer sa iyo. Ang mga ito ay maaaring mula sa $100 hanggang $300 bawat taon bawat indibidwal, o $500 o higit pa bawat pamilya. Sa pangkalahatan, mas mataas ang deductible, mas mababa ang mga premium, na kung saan ay ang monthly, quarterly, o annual payments para sa insurance.

Ang mga policy ay karaniwang may out-of-pocket maximum. Nangangahulugan ito na kapag ang iyong mga gastos ay umabot sa isang tiyak na halaga sa isang partikular na calendar year, ang reasonable and customary fee para sa covered benefits ay babayaran nang buo ng insurer. (Kung ang iyong doktor ay naniningil sa iyo ng higit sa reasonable and customary charge, maaari mo pa ring kailanganin na magbayad ng bahagi ng bill.) Tandaan na nililimitahan ng Medicare kung magkano ang maaaring singilin sa iyo ng isang physician sa itaas ng karaniwang halaga. Maaari ring may lifetime limits sa mga benepisyo na binabayaran sa ilalim ng policy. Inirerekomenda ng karamihan ng mga eksperto na maghanap ka ng isang policy na ang lifetime limit ay hindi bababa sa $1 milyon. Anumang mas mababa ay maaaring patunayan na hindi sapat.

Self-insured-plan

Ang iyong employer ay maaaring nag-set up ng isang financial arrangement na tumutulong sa pagtakip ng mga health care expenses ng mga empleyado. Minsan ginagawa ito ng mga employer at may “health plan” na pinamamahalaan ng isang insurance company; ngunit minsan walang panlabas na administrator. Sa self-insured health plans, maaaring ilapat ang ilang federal laws. Kaya, kung mayroon kang mga problema sa isang plano na hindi regulated ng estado, marahil ay isang magandang ideya na makipag-usap sa isang abogado na dalubhasa sa health law.

Appropriate Care

Ang mga HMO, PPO, at fee-for-service plans ay madalas na nagbabahagi ng ilang mga feature, kabilang ang pre-authorization, utilization review, at discharge planning.

Halimbawa, maaaring hilingin sa iyo na makakuha ng authorization mula sa iyong plano o insurer bago ang admission sa isang ospital para sa ilang uri ng surgery. Ang utilization review ay ang proseso kung saan tinutukoy ng isang plano kung ang isang tiyak na medical o surgical service ay naaangkop at/o medikal na kinakailangan. Ang discharge planning ay isang diskarte na nagpapadali sa paglipat ng isang pasyente sa isang mas cost-effective na pasilidad kung ang pasyente ay hindi na kailangang manatili sa ospital. Halimbawa, kung, pagkatapos ng surgery, hindi mo na kailangan ang hospitalization ngunit hindi maaaring alagaan sa bahay, maaari kang ilipat sa isang skilled nursing facility.

Halos lahat ng fee-for-service plans ay naglalapat ng managed care techniques upang mapigilan ang mga gastos at garantiyahan ang naaangkop na care; at ang isang lumalaking bilang ng managed care plans ay naglalaman ng fee-for-service elements. Habang ang mga pagkakaiba sa pagitan ng mga plano ay lumalaki nang mas malabo, ang bilang ng mga opsyon na available sa mga consumer ay tumataas araw-araw.

Paano Ako Makakakuha ng Health Coverage

Ang health insurance ay karaniwang available sa pamamagitan ng mga grupo at sa mga indibidwal. Ang mga premium - ang regular fees na binabayaran mo para sa health insurance coverage - ay karaniwang mas mababa para sa group coverage. Kapag tumatanggap ka ng group insurance sa trabaho, ang premium ay karaniwang binabayaran sa pamamagitan ng iyong employer.

Ang group insurance ay karaniwang inaalok sa pamamagitan ng mga employer, bagaman ang mga unyon, professional associations, at iba pang mga organisasyon ay nag-aalok din nito. Bilang isang employee benefit, ang group health insurance ay may maraming kalamangan. Marami - bagaman hindi lahat - ng gastos ay maaaring pasanin ng employer. Ang mga gastos ng premium ay madalas na mas mababa dahil ang economies of scale sa malalaking grupo ay ginagawang mas mura ang administrasyon. Sa group insurance, kung mag-enroll ka kapag una mong naging eligible para sa coverage, sa pangkalahatan ay hindi ka hihilingin ng ebidensya na ikaw ay insurable. (Ang enrollment ay karaniwang nangyayari kapag una mong kinuha ang isang trabaho, at/o sa panahon ng isang tiyak na panahon bawat taon, na tinatawag na open enrollment.) Ang ilang mga employer ay nag-aalok sa mga empleyado ng pagpipilian ng fee-for-service at managed care plans. Bilang karagdagan, ang ilang group plans ay nag-aalok ng dental insurance pati na rin ang medical.

Ang individual insurance ay isang magandang opsyon kung nagtatrabaho ka para sa isang maliit na kumpanya na hindi nag-aalok ng health insurance o kung ikaw ay self-employed. Ang pagbili ng individual insurance ay nagpapahintulot sa iyo na i-customize ang isang plano upang magkasya sa iyong mga pangangailangan mula sa insurance company ng iyong pagpipilian. Nangangailangan ito ng maingat na pag-shopping, dahil ang coverage at mga gastos ay nag-iiba mula sa kumpanya hanggang sa kumpanya. Sa pag-evaluate ng mga policy, isaalang-alang kung ano ang mga medical services na sakop, kung ano ang mga benepisyo na binabayaran, at kung magkano ang dapat mong bayaran sa deductibles at coinsurance. Maaari mong panatilihing mababa ang mga premium sa pamamagitan ng pagtanggap ng mas mataas na deductible.

Pre-Existing Conditions

Maraming tao ang nag-aalala tungkol sa coverage para sa preexisting conditions, lalo na kapag nagpapalit sila ng trabaho. Ang Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) ay tumutulong na matiyak ang patuloy na health insurance coverage para sa mga empleyado at kanilang mga dependents. Simula Hulyo 1, 1997, ang mga insurer ay maaari lamang magpataw ng isang 12-buwan na waiting period para sa anumang preexisting condition na ginagamot o na-diagnose sa nakaraang anim na buwan. Ang iyong naunang health insurance coverage ay maa-credit patungo sa preexisting condition exclusion period hangga’t nagpapanatili ka ng tuloy-tuloy na coverage nang walang break na higit sa 62 araw. Ang pagbubuntis ay hindi itinuturing na preexisting condition, at ang mga bagong panganak at mga ampon na bata na sakop sa loob ng 30 araw ay hindi napapailalim sa 12-buwan na waiting period.

Kung nagkaroon ka ng group health coverage sa loob ng dalawang taon, at lumipat ka ng trabaho at pumunta sa ibang plano, ang bagong health plan na iyon ay hindi maaaring magpataw ng isa pang preexisting condition exclusion period. Kung, halimbawa, nagkaroon ka ng naunang coverage na walong buwan lamang, maaari kang mapailalim sa isang apat na buwan, preexisting condition exclusion period kapag lumipat ka ng trabaho. Kung hindi ka pa kailanman sakop ng isang employer’s group plan, at nakakuha ka ng isang trabaho na nag-aalok ng ganitong coverage, maaari kang mapailalim sa isang 12-buwan, preexisting condition waiting period.

Ang federal law ay nagpapadali din sa iyo na makakuha ng individual insurance sa ilalim ng ilang mga sitwasyon, kabilang kung umalis ka sa isang trabaho kung saan mayroon kang group health insurance, o nagkaroon ng ibang plano nang higit sa 18 buwan nang walang break na higit sa 62 araw.

Kung hindi ka sakop sa ilalim ng isang group plan at nahanap mong mahirap makakuha ng insurance sa iyong sarili, makipag-ugnayan sa iyong state insurance department upang makita kung ang iyong estado ay may risk pool. Katulad ng risk pools para sa automobile insurance, ang mga ito ay maaaring magbigay ng health insurance para sa mga taong hindi makakakuha nito sa ibang lugar.

Ano ang Hindi Sakop?

Habang ang mga benepisyo ng HMO ay karaniwang mas komprehensibo kaysa sa mga tradisyonal na fee-for-service plans, walang health plan ang sasaklaw sa bawat medical expense.

Kakaunti ang mga plano na sumasaklaw sa salamin sa mata at hearing aids dahil ang mga ito ay itinuturing na budgetable expenses. Kakaunti ang sumasaklaw sa elective cosmetic surgery, maliban sa pagwawasto ng pinsala na sanhi ng isang covered accidental injury. Ang ilang fee-for-service plans ay hindi sumasaklaw sa checkups. Ang mga pamamaraan na itinuturing na experimental ay maaaring hindi rin sakop. At ang ilang mga plano ay sumasaklaw sa mga komplikasyon na nagmumula sa pagbubuntis, ngunit hindi sumasaklaw sa normal na pagbubuntis o panganganak.

Ang mga health insurance policies ay madalas na hindi kasama ang coverage para sa preexisting conditions, ngunit, tulad ng ipinaliwanag, ang federal law ay nililimitahan na ang mga exclusions batay sa ganitong mga kondisyon.

Dapat mo ring tandaan na ang mga insurer ay hindi magbabayad ng duplicate benefits. Ikaw at ang iyong asawa ay maaaring sakop sa ilalim ng isang health insurance plan sa trabaho ngunit, sa ilalim ng tinatawag na “coordination of benefits” provision, ang kabuuan na maaari mong matanggap sa ilalim ng parehong mga plano para sa isang covered medical expense ay hindi maaaring lumampas sa 100 porsyento ng allowable cost. Tandaan din na kung wala sa iyong mga plano ang sumasaklaw sa 100 porsyento ng iyong mga gastos, sakop ka lamang para sa porsyento ng coverage (halimbawa, 80 porsyento) na sumasaklaw sa iyong primary plan. Ang probisyong ito ay nakikinabang sa lahat sa katagalan dahil tumutulong ito na mapanatiling mababa ang mga gastos.

Ano ang Mangyayari sa Aking Insurance Kung Mawalan Ako ng Trabaho?

Kung nagkaroon ka ng health coverage bilang isang employee benefit at umalis ka sa iyong trabaho, kusang-loob o kung hindi man, ang isa sa iyong unang mga alalahanin ay ang pagpapanatili ng proteksyon laban sa mga gastos ng health care. Maaari mong gawin ito sa isa sa ilang paraan:

Una, dapat mong malaman na sa ilalim ng isang federal law (ang Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act ng 1985, karaniwang kilala bilang COBRA), ang mga group health plans na sponsored ng mga employer na may 20 o higit pang empleyado ay kinakailangang mag-alok ng patuloy na coverage para sa iyo at sa iyong mga dependents sa loob ng 18 buwan pagkatapos mong umalis sa iyong trabaho. (Sa ilalim ng parehong batas, pagkatapos ng kamatayan o diborsyo ng isang empleyado, ang pamilya ng manggagawa ay may karapatang magpatuloy ng coverage hanggang sa tatlong taon.) Kung nais mong magpatuloy ng iyong group coverage sa ilalim ng opsyon na ito, dapat mong ipaalam sa iyong employer sa loob ng 60 araw. Dapat mo ring bayaran ang buong premium, hanggang sa 102 porsyento ng gastos ng coverage.

Kung ang COBRA ay hindi nalalapat sa iyong kaso - marahil dahil nagtatrabaho ka para sa isang employer na may mas kaunti sa 20 empleyado - maaari mong i-convert ang iyong group policy sa individual coverage. Ang kalamangan ng opsyon na iyon ay maaaring hindi mo kailangan na pumasa sa isang medical exam, bagaman maaaring ilapat ang isang exclusion batay sa isang preexisting condition, depende sa iyong medical history at sa iyong insurance history.

Kung ang COBRA ay hindi nalalapat at ang pag-convert ng iyong group coverage ay hindi para sa iyo, kung gayon, kung ikaw ay malusog, hindi pa eligible para sa Medicare, at umaasang kukuha ng ibang trabaho, maaari mong isaalang-alang ang isang interim o short-term policy. Ang mga policy na ito ay nagbibigay ng medical insurance para sa mga taong may short-term need, tulad ng mga pansamantalang nasa pagitan ng mga trabaho o mga gumagawa ng transition sa pagitan ng kolehiyo at isang trabaho. Ang mga policy na ito, karaniwang isinulat para sa dalawa hanggang anim na buwan at na-renew nang isang beses, sumasaklaw sa hospitalization, intensive care, at surgical at doctors’ care na ibinigay sa ospital, pati na rin ang mga gastos para sa mga kaugnay na serbisyo na ginagawa sa labas ng ospital, tulad ng X-rays o laboratory tests.

Ang isa pang posibilidad ay ang pagkuha ng coverage sa pamamagitan ng isang association. Maraming trade at professional associations ang nag-aalok sa kanilang mga miyembro ng health coverage - madalas na HMOs - pati na rin ang basic hospital-surgical policies at disability at long-term care insurance. Kung ikaw ay self-employed, maaari mong mahanap na ang association membership ay isang kaakit-akit na ruta.

Pagkukumpara ng Mga Plano

Kung ikaw ay magtatapos sa pagpili ng isang fee-for-service plan o isang anyo ng managed care, dapat mong suriin ang isang benefits summary o isang outline ng coverage - ang paglalarawan ng policy benefits, exclusions, at provisions na nagpapadali sa pag-unawa sa isang partikular na policy at paghahambing nito sa iba.

Tingnan nang mabuti ang impormasyong ito. Pag-isipan ang iyong personal na sitwasyon. Pagkatapos ng lahat, maaaring hindi mo alintana na ang pagbubuntis ay hindi sakop, ngunit maaaring gusto mo ng coverage para sa psychological counseling. Gusto mo ba ng coverage para sa buong pamilya mo o para sa iyong sarili lamang? Nababahala ka ba sa preventive care at checkups? O magiging komportable ka ba sa isang managed care setting na maaaring bahagyang limitahan ang iyong pagpipilian ngunit magbibigay sa iyo ng malawak na coverage at kaginhawahan? Ang mga ito ay mga tanong na tanging ikaw lamang ang makakasagot.

Narito ang ilan sa mga bagay na dapat tingnan kapag pumipili at naghahambing ng mga health insurance plans.

Health Insurance Checklist

• Covered medical services
• Inpatient hospital services
• Outpatient surgery
• Physician visits (sa ospital)
• Office visits
• Skilled nursing care
• Medical tests at X-rays
• Prescription drugs
• Mental health care
• Drug at alcohol abuse treatment
• Home health care visits
• Rehabilitation facility care
• Physical therapy
• Speech therapy
• Hospice care
• Maternity care
• Chiropractic treatment
• Preventive care at checkups
• Well-baby care
• Dental care
• Iba pang covered services
• Mayroon bang anumang medical service limits, exclusions, o preexisting conditions na makakaapekto sa iyo o sa iyong pamilya?
• Anong mga uri ng utilization review, pre-authorization, o certification procedures ang kasama?

Gastos

• Magkano ang premium?
  $________________________________

• Mayroon bang anumang discounts available para sa mabuting kalusugan o malusog na pag-uugali (hal., non-smoker)?\

---

• Magkano ang annual deductible?
  $_________________________________ bawat tao
  $_________________________________ bawat pamilya

• Anong coinsurance o co-payments ang nalalapat?
  ________________________% pagkatapos kong matugunan ang aking deductible $________________________copay o % coinsurance bawat office visit $_________________________________________copay o % coinsurance para sa “wellness” care (kasama ang well-baby care, annual eye exam, physical, atbp.) $___________________________% copay o coinsurance para sa inpatient hospital care

Iba Pang Mga Anyo ng Health Insurance

Bilang karagdagan sa malawak na coverage para sa medical, surgical, at hospital expenses, mayroong maraming iba pang uri ng health insurance.

Ang mga hospital-surgical policies, kung minsan ay tinatawag na basic health insurance, ay nagbibigay ng mga benepisyo kapag mayroon kang isang covered condition na nangangailangan ng hospitalization. Ang mga benepisyong ito ay karaniwang kasama ang room at board at iba pang hospital services, surgery, physicians’ non-surgical services na ginagawa sa isang ospital, mga gastos para sa diagnostic X-rays at laboratory tests, at room at board sa isang extended care facility.

Ang mga benepisyo para sa hospital room at board ay maaaring isang per-day dollar amount o lahat o bahagi ng daily rate ng ospital para sa isang semi-private room. Ang mga benepisyo para sa surgery ay karaniwang nakalista, na nagpapakita ng maximum benefit para sa bawat uri ng surgical procedure.

Ang mga hospital-surgical policies ay maaaring magbigay ng “first-dollar” coverage. Nangangahulugan ito na walang deductible, o halaga na dapat mong bayaran, para sa isang covered medical expense. Ang iba pang mga policy ay maaaring maglalaman ng isang maliit na deductible.

Tandaan na ang mga hospital-surgical policies ay karaniwang hindi sumasaklaw sa mahabang hospitalizations at mahal na medical care. Sa kaganapan na kailangan mo ang mga uri ng serbisyong ito, maaari kang magkaroon ng malalaking gastos na mahirap matugunan maliban kung mayroon kang ibang insurance.

Ang catastrophic coverage ay nagbabayad ng hospital at medical expenses sa itaas ng isang tiyak na deductible; ito ay maaaring magbigay ng karagdagang proteksyon kung mayroon ka alinman sa isang hospital-surgical policy o isang major medical policy na may mas mababang kaysa sa sapat na lifetime limit. Ang mga policy na ito ay karaniwang naglalaman ng napakataas na deductible ($15,000 o higit pa) at isang maximum lifetime limit na sapat na mataas upang masaklaw ang mga gastos ng catastrophic illness.

Ang specified o dread disease policies ay nagbibigay ng mga benepisyo lamang kung makakakuha ka ng tiyak na sakit o grupo ng mga sakit na pinangalanan sa policy. Halimbawa, ang isang policy ay maaaring sumaklaw lamang sa medical care para sa cancer. Dahil ang mga benepisyo ay limitado sa halaga, ang mga policy na ito ay hindi isang kapalit para sa malawak na medical coverage. Hindi rin available ang specified disease policies sa bawat estado.

Ang hospital indemnity insurance ay nagbabayad sa iyo ng isang tiyak na halaga ng cash benefits para sa bawat araw na ikaw ay na-hospitalize, sa pangkalahatan hanggang sa isang itinalagang bilang ng mga araw. Ang mga cash benefits na ito ay direktang binabayaran sa iyo, maaaring gamitin para sa anumang layunin, at maaaring maging kapaki-pakinabang sa pagtugon sa out-of-pocket expenses na hindi sakop ng ibang insurance.

Ang mga hospital indemnity policies ay madalas na available nang direkta mula sa mga insurance company sa pamamagitan ng mail pati na rin sa pamamagitan ng insurance agents. Makikita mo na ang mga policy na ito ay nag-aalok ng maraming pagpipilian, kaya siguraduhing magtanong at hanapin ang tamang plano upang matugunan ang iyong mga pangangailangan.

Ang ilang mga policy ay naglalaman ng mga limitasyon sa preexisting medical conditions na maaaring mayroon ka bago magkabisa ang iyong insurance. Ang iba ay naglalaman ng isang elimination period, na nangangahulugan na ang mga benepisyo ay hindi babayaran hanggang pagkatapos mong ma-hospitalize sa loob ng isang tiyak na bilang ng mga araw. Kapag nag-apply ka para sa policy, maaari kang pahintulutang pumili sa pagitan ng dalawa o tatlong elimination periods, na may iba’t ibang premium para sa bawat isa. Bagaman maaari mong bawasan ang iyong mga premium sa pamamagitan ng pagpili ng mas mahabang elimination period, dapat mong tandaan na ang karamihan ng mga pasyente ay na-hospitalize sa medyo maikling panahon.

Kung bibili ka ng hospital indemnity policy, pana-panahong suriin ito upang makita kung kailangan mong dagdagan ang iyong daily benefits upang makasabay sa tumataas na health care costs.

Ang Medicare supplement insurance, kung minsan ay tinatawag na Medigap o MedSup, ay pribadong insurance na tumutulong na masaklaw ang ilan sa mga puwang sa Medicare coverage.

Ang Medicare ay ang federal program ng hospital at medical insurance pangunahin para sa mga taong edad 65 at pataas na hindi sakop ng isang employer’s plan. Ngunit ang Medicare ay hindi sumasaklaw sa lahat ng medical expenses. Doon pumapasok ang MedSup.

Ang lahat ng Medicare supplement policies ay dapat sumaklaw sa ilang mga gastos, tulad ng daily coinsurance amount para sa hospitalization at 90 porsyento ng mga hospital charges na kung hindi man ay babayaran ng Medicare, pagkatapos na maubos ang Medicare. Ang ilang mga policy ay maaaring mag-alok ng karagdagang mga benepisyo, tulad ng coverage para sa preventive medical care, prescription drugs, o at-home recovery.

Mayroong 10 standard Medicare supplement policies, na itinalaga ng mga titik A hanggang J. Sa mga standardized policies na ito, mas madaling ikumpara ang mga gastos ng mga policy na inisyu ng iba’t ibang insurers. Habang ang lahat ng 10 standard policies ay maaaring hindi available sa iyo, ang Plan A ay dapat na available sa mga Medicare recipients saanman.

Ang mga insurer ay hindi pinapayagan na magbenta ng mga policy na nagdudoble ng mga benepisyo na natatanggap mo na sa ilalim ng Medicare o iba pang mga policy. Kung magpapasya kang palitan ang isang umiiral na Medicare supplement policy - at dapat mo lamang gawin ito pagkatapos ng maingat na pag-evaluate - dapat mong lagdaan ang isang pahayag na balak mong palitan ang iyong kasalukuyang policy at hindi mo pananatilihin ang parehong mga policy na may bisa.

Ang mga taong 65 o mas matanda ay maaaring bumili ng Medicare supplement insurance nang hindi kailangang mag-alala tungkol sa pagtanggi para sa umiiral na mga medikal na problema, hangga’t nag-apply sila sa loob ng anim na buwan pagkatapos mag-enroll sa Medicare.

Ang mga long-term care policies ay sumasaklaw sa medical care, nursing care, at iba pang tulong na maaaring kailanganin mo kung mayroon ka ng isang chronic illness o disability na nag-iiwan sa iyo na hindi makapag-alaga sa iyong sarili sa loob ng mahabang panahon. Ang mga serbisyong ito ay karaniwang hindi sakop ng ibang health insurance. Maaari kang tumanggap ng long-term care sa isang nursing home o sa iyong sariling bahay.

Ang long-term care ay maaaring maging napaka-mahal. Sa average, ang isang taon sa isang nursing home ay nagkakahalaga ng humigit-kumulang $40,000. Sa ilang rehiyon, maaari itong magkakahalaga nang higit pa. Ang home care ay mas mura, ngunit ito ay nagdaragdag pa rin. (Ang home care ay maaaring magsama ng part-time skilled nursing care, speech therapy, physical o occupational therapy, home health aides, at homemakers.)

Ang pagdadala ng isang aide sa iyong bahay nang tatlong beses lamang sa isang linggo - upang tumulong sa pagbibihis, pagligo, paghahanda ng pagkain, at katulad na mga gawain - madaling nagkakahalaga ng $1,000 sa isang buwan, o $12,000 sa isang taon. Idagdag ang gastos ng skilled help, tulad ng physical therapy, at ang mga gastos ay maaaring mas malaki.

Karamihan sa mga long-term care policies ay nagbabayad ng isang fixed dollar amount, karaniwang mula sa $40 hanggang higit sa $200 sa isang araw, para sa bawat araw na tumatanggap ka ng covered care sa isang nursing home. Ang daily benefit para sa at-home care ay karaniwang kalahati ng benefit para sa nursing home care. Dahil ang per-day benefit na binibili mo ngayon ay maaaring hindi sapat upang masaklaw ang mas mataas na gastos sa hinaharap, karamihan sa mga policy ay nag-aalok din ng isang inflation adjustment feature.

Tandaan na maliban kung mayroon kang long-term care policy, hindi ka sakop para sa long-term care expenses sa ilalim ng Medicare at karamihan ng iba pang uri ng insurance. Ang mga kamakailang pagbabago sa federal law ay maaaring magpapahintulot sa iyo na kumuha ng ilang income tax deductions para sa ilang long-term care expenses at insurance premiums.

Ang disability insurance ay nagbibigay sa iyo ng kita kung ang sakit o pinsala ay pumipigil sa iyo na makapagtrabaho sa loob ng mahabang panahon. Ito ay isang mahalagang ngunit madalas na napapabayaang anyo ng insurance.

Mayroong iba pang posibleng mapagkukunan ng kita kung ikaw ay may kapansanan. Ang Social Security ay nagbibigay ng proteksyon, ngunit lamang sa mga malubhang may kapansanan at hindi makapagtrabaho; ang workers’ compensation ay nagbibigay ng mga benepisyo kung ang sakit o pinsala ay nauugnay sa trabaho; ang civil service disability ay sumasaklaw sa mga manggagawa ng pederal o estado na gobyerno; at ang automobile insurance ay maaaring magbayad ng mga benepisyo kung ang kapansanan ay resulta ng isang aksidente sa sasakyan. Ngunit ang mga mapagkukunang ito ay limitado.

Ang ilang mga employer ay nag-aalok ng short- at long-term disability coverage. Kung ikaw ay self-employed, maaari kang bumili ng individual disability income insurance policies. Sa pangkalahatan:

Ang mga monthly benefits ay karaniwang 60 porsyento ng iyong kita sa oras ng pagbili, bagaman maaaring available ang cost-of-living adjustments.

Kung nagbabayad ka ng mga premium para sa isang individual disability policy, ang mga pagbabayad na natatanggap mo sa ilalim ng policy ay hindi napapailalim sa income tax. Kung ang iyong employer ay nagbayad ng ilan o lahat ng mga premium sa ilalim ng isang group disability policy, ang ilan o lahat ng mga benepisyo ay maaaring maging taxable. Kung ikaw ay isang employer na namimili para sa isang group disability policy o isang taong nag-iisip ng pagbili ng disability income insurance, kailangan mong suriin ang iba’t ibang mga policy. Narito ang ilang bagay na dapat hanapin:

Ang ilang mga policy ay nagbabayad ng mga benepisyo lamang kung ang isang tao ay hindi makakagawa ng mga tungkulin ng kanilang karaniwang trabaho, habang ang iba ay nagbabayad lamang kung ang tao ay hindi makakapag-engage sa anumang kapaki-pakinabang na trabaho. Tiyaking alam mo ang kahulugan ng disability ng insurer.

Ang ilang mga policy ay nagbabayad lamang para sa mga aksidente, ngunit mahalaga na maging insured para sa sakit din. Tiyaking, habang sinusuri mo ang mga policy, na parehong aksidente at sakit ay sakop.

Ang mga benepisyo ay maaaring magsimula kahit saan mula sa isang buwan hanggang anim na buwan o higit pa pagkatapos ng pagsisimula ng kapansanan. Ang isang mas huling starting date ay maaaring panatilihing mababa ang iyong mga premium. Ngunit tandaan, kung ang iyong policy ay nagsisimula lamang na magbayad (halimbawa) tatlong buwan pagkatapos magsimula ang kapansanan, maaari kang mawalan ng malaking halaga ng kita.

Ang mga benepisyo ay maaaring mabayaran para sa isang panahon na mula sa isang taon hanggang sa isang buhay. Dahil ang disability benefits ay pumapalit sa kita, karamihan sa mga tao ay hindi nangangailangan ng mga benepisyo na lampas sa kanilang mga taon ng pagtatrabaho. Ngunit sa pangkalahatan ay matalino na mag-insure ng hindi bababa sa edad na 65 dahil ang isang mahabang kapansanan ay nagbabanta sa financial security nang higit pa kaysa sa isang maikling kapansanan.

Isang Huling Salita

Kung nakakakuha ka ng health care coverage sa trabaho, o sa pamamagitan ng isang trade o professional association o isang unyon, halos tiyak na ikaw ay nakatala sa ilalim ng isang group contract. Sa pangkalahatan, ang kontrata ay nasa pagitan ng grupo at ng insurer, at ang iyong employer ay gumawa ng comparison shopping bago mag-alok ng plano sa mga empleyado. Gayunpaman, habang ang ilang mga employer ay nag-aalok lamang ng isang plano, ang ilan ay nag-aalok ng higit sa isa. Maingat na ikumpara ang mga plano!

Kung ikaw ay bumibili ng individual insurance, o anumang anyo ng insurance na binibili mo nang direkta, basahin at ikumpara ang mga policy na isinasaalang-alang mo bago bumili ng isa, at tiyaking naiintindihan mo ang lahat ng mga probisyon. Ang marketing o sales literature ay hindi kapalit ng aktwal na policy. Basahin ang policy mismo bago bumili.

Humingi ng isang buod ng mga benepisyo ng bawat policy o isang outline ng coverage. Ang mga mabubuting agent at mabubuting insurance company ay nais mong malaman kung ano ang binibili mo. Huwag matakot na hilingin sa iyong benefits manager o insurance agent na ipaliwanag ang anumang bagay na hindi malinaw.

Ito rin ay isang magandang ideya na humingi ng rating ng insurance company. Ang A.M. Best Company, Standard & Poor’s Corporation, at Moody’s ay lahat nag-rate ng mga insurance company pagkatapos pag-aralan ang kanilang financial records. Ang mga publikasyong ito na naglilista ng mga rating ay karaniwang matatagpuan sa business section ng mga library.

At tandaan: Sa ilang mga kaso, kahit pagkatapos mong bumili ng isang policy, kung nahanap mo na hindi ito tumutugon sa iyong mga pangangailangan, maaari kang magkaroon ng 30 araw upang ibalik ang policy at mabawi ang iyong pera. Ito ay tinatawag na “free look.”