Cómo Entender las Calificaciones por Estrellas de Medicare

¿Qué Son las Calificaciones por Estrellas de Medicare?

Cuando usted compara planes de Medicare Advantage (Parte C) o planes de medicamentos recetados de Medicare Parte D, es probable que se enfoque en las primas, los copagos y los servicios cubiertos. Pero la calidad es otro factor importante a considerar.

Las Calificaciones por Estrellas de Medicare le ayudan a entender qué tan bien funciona un plan en áreas como el servicio, la coordinación de la atención y la satisfacción del afiliado. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) crean estas calificaciones para que usted pueda comparar planes y elegir una cobertura que brinde atención confiable.

Cada plan recibe una calificación entre 1 y 5 estrellas. Una calificación de 5 estrellas significa el nivel más alto de calidad y desempeño. CMS publica nuevas calificaciones cada año, generalmente en el otoño. Usted puede encontrarlas en el Medicare Plan Finder.

Cómo Calcula CMS las Calificaciones por Estrellas

CMS determina las calificaciones por estrellas evaluando muchas medidas de desempeño.

Los planes de Medicare Advantage pueden ser evaluados en hasta 40 medidas de calidad.
Los planes de medicamentos recetados de Parte D generalmente se evalúan en alrededor de una docena de medidas enfocadas en la cobertura de medicamentos y la seguridad.

Estas medidas generalmente se dividen en varias categorías principales:

Atención Preventiva Qué tan bien un plan lo motiva a recibir servicios preventivos como exámenes, vacunas y chequeos de rutina.

Manejo de Condiciones Crónicas Qué tan bien un plan lo apoya en el manejo de condiciones de salud a largo plazo como diabetes o enfermedades del corazón.

Experiencia del Afiliado Las encuestas miden su satisfacción con el plan, incluyendo qué tan fácil es programar citas o acceder a la atención.

Quejas y Desempeño del Plan CMS analiza las tasas de quejas, apelaciones y con qué frecuencia los afiliados abandonan el plan.

Servicio al Cliente Qué tan bien un plan maneja llamadas, solicitudes e inquietudes de los afiliados.

Cada año, CMS establece umbrales de desempeño — llamados puntos de corte — que determinan cómo los planes califican para cada nivel de estrellas. Estos umbrales pueden cambiar anualmente según el desempeño general de los planes.

Por Qué Son Importantes las Calificaciones por Estrellas

Las calificaciones por estrellas le dan una visión rápida de qué tan bien funciona un plan de Medicare. Los planes con calificaciones más altas generalmente muestran mejores resultados en atención preventiva, satisfacción del afiliado y seguridad de medicamentos recetados.

Las calificaciones también pueden afectar sus opciones de inscripción. Si un plan tiene un desempeño consistentemente bajo y recibe una calificación inferior a 3 estrellas, usted puede calificar para un Período de Inscripción Especial. Esto le permite cambiar de plan fuera del período habitual de inscripción.

Los planes que reciben calificaciones altas también pueden recibir pagos de bonificación de Medicare. Estas bonificaciones a veces les permiten a los planes mejorar los beneficios, reducir los costos u ofrecer servicios adicionales a los afiliados.

Lo Que las Calificaciones por Estrellas No Le Dicen

Las calificaciones por estrellas son una guía útil, pero no le dan una imagen completa de cada plan.

Por ejemplo:

CMS asigna las calificaciones a un contrato de plan, no necesariamente a cada opción individual dentro de ese contrato.
Los puntajes de satisfacción provienen en parte de encuestas, que pueden reflejar opiniones personales en lugar de diferencias objetivas en costos o cobertura.
Las calificaciones pueden cambiar de un año a otro a medida que evolucionan los estándares de desempeño.

Por esta razón, un plan con una calificación alta puede no ser la mejor opción para usted si sus médicos preferidos están fuera de la red o si sus medicamentos no están cubiertos.

Cómo Usar las Calificaciones por Estrellas al Elegir un Plan

Las calificaciones por estrellas funcionan mejor cuando usted las combina con otros factores importantes. Al evaluar planes de Medicare, revise:

Si sus médicos y hospitales están en la red
Si sus medicamentos recetados están cubiertos
Su prima mensual y gastos de bolsillo
Los beneficios adicionales que ofrece el plan

Observar cómo ha cambiado la calificación de un plan a lo largo del tiempo también puede mostrarle si el plan está mejorando o empeorando.

Conclusión para el Consumidor

Las Calificaciones por Estrellas de Medicare ofrecen una forma valiosa de comparar la calidad de los planes de Medicare Advantage y los planes de medicamentos recetados de Parte D. Miden áreas importantes como servicios preventivos, manejo de condiciones crónicas, servicio al cliente y satisfacción general del afiliado.

Las calificaciones por estrellas no deben ser el único factor cuando usted elige su cobertura. Pero sirven como un punto de partida útil para evaluar la calidad del plan y tomar una decisión de Medicare más informada.

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