Introducción

Si alguna vez ha estado enfermo o lesionado, sabe lo importante que es tener cobertura de salud. Pero si está confundido sobre qué tipo es mejor para usted, no está solo. ¿Qué tipos de cobertura de salud están disponibles? Si su empleador le ofrece una opción de planes de salud, ¿qué debe saber antes de tomar una decisión? Además de la cobertura para gastos médicos, ¿necesita algún otro tipo de seguro? ¿Qué pasa si está demasiado enfermo para trabajar? O, si tiene más de 65 años, ¿Medicare pagará todos sus gastos médicos? Estas son preguntas que los consumidores de hoy están haciendo; y estas preguntas no son necesariamente fáciles de responder. Este folleto debería ayudar. Discute las formas básicas de cobertura de salud e incluye una lista de verificación para ayudarle a comparar planes. Responde algunas preguntas comúnmente formuladas y también incluye descripciones breves de otras formas de seguro de salud, incluyendo pólizas hospital-quirúrgicas, pólizas de enfermedades específicas, cobertura catastrófica, seguro de indemnización hospitalaria, y seguro de discapacidad, atención a largo plazo y suplemento de Medicare. Si bien sabemos que nuestra guía no puede responder todas sus preguntas, creemos que le ayudará a tomar las decisiones correctas para usted, su familia e incluso su negocio.

Entendiendo el Seguro de Salud

El término seguro de salud se refiere a una amplia variedad de pólizas de seguro. Estos van desde pólizas que cubren los costos de médicos y hospitales hasta aquellas que satisfacen una necesidad específica, como pagar por atención a largo plazo. Incluso el seguro de discapacidad - que reemplaza el ingreso perdido si no puede trabajar debido a enfermedad o accidente - se considera seguro de salud, aunque no sea específicamente para gastos médicos.

Pero cuando la gente habla de seguro de salud, generalmente se refiere al tipo de seguro que los empleadores ofrecen a los empleados, el tipo que cubre facturas médicas, cirugía y gastos hospitalarios. Es posible que haya escuchado este tipo de seguro de salud referido como pólizas integrales o médicas principales, aludiendo a la amplia protección que ofrecen. Pero el hecho es que ninguno de estos términos es particularmente útil para el consumidor.

Hoy en día, cuando la gente habla de cobertura amplia de atención médica, en lugar de usar el término “médico principal”, es más probable que se refieran a pago por servicio o atención administrada. Estos términos se aplican a diferentes tipos de cobertura o planes de salud. Además, también escuchará sobre tipos específicos de planes de atención administrada: organizaciones de mantenimiento de la salud o HMO, organizaciones de proveedores preferidos o PPO, y planes de punto de servicio o POS.

Si bien los planes de pago por servicio y atención administrada difieren en formas importantes, en algunos aspectos son similares. Ambos cubren una serie de gastos médicos, quirúrgicos y hospitalarios. La mayoría ofrece alguna cobertura para medicamentos recetados, y algunos incluyen cobertura para dentistas y otros proveedores. Pero hay muchas diferencias importantes que harán que una u otra forma de cobertura sea la adecuada para usted. La sección a continuación está diseñada para familiarizarlo con los conceptos básicos de los planes de pago por servicio y atención administrada. Pero recuerde: Las diferencias detalladas entre un plan y otro solo se pueden entender mediante la lectura cuidadosa de los materiales proporcionados por las aseguradoras, su especialista en beneficios para empleados, o su agente o corredor.

Atención Administrada

Los tres tipos principales de planes de atención administrada son organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO), organizaciones de proveedores preferidos (PPO) y planes de punto de servicio (POS).

Los planes de atención administrada generalmente brindan servicios de salud integrales a sus miembros y ofrecen incentivos financieros para que los pacientes usen los proveedores que pertenecen al plan. En los planes de atención administrada, en lugar de pagar por separado por cada servicio que recibe, su cobertura se paga por adelantado. Esto se llama atención prepagada.

Por ejemplo, puede decidir unirse a un HMO local donde paga una prima mensual o trimestral. Esa prima es la misma si usa o no los servicios del plan. El plan puede cobrar un copago por ciertos servicios: por ejemplo, $10 por una visita al consultorio, o $5 por cada receta. Entonces, si se une a este HMO, puede encontrar que tiene pocos gastos de bolsillo para atención médica, siempre que use médicos u hospitales que participan o son parte del HMO. Su parte puede ser solo los pequeños copagos; generalmente, no tendrá deducibles ni coseguro.

Una de las cosas interesantes de los HMO es que brindan atención directamente a los pacientes. Los pacientes a veces van a una instalación médica para ver a las enfermeras y médicos o a la oficina de un médico específico. Otro modelo común es una red de profesionales individuales. En estas asociaciones de práctica individual (IPA), recibirá su atención en la oficina de un médico.

Si pertenece a un HMO, típicamente debe recibir su atención médica a través del plan. Generalmente, seleccionará un médico de atención primaria que coordina su atención. Los médicos de atención primaria pueden ser médicos de práctica familiar, internistas, pediatras u otros tipos de médicos. El médico de atención primaria es responsable de referirlo a especialistas cuando sea necesario. Si bien la mayoría de estos especialistas serán “proveedores participantes” en el HMO, hay circunstancias en las que los pacientes inscritos en un HMO pueden ser referidos a proveedores fuera de la red del HMO y aún recibir cobertura.

Los planes PPO y POS se clasifican como planes de atención administrada. (De hecho, muchas personas llaman a los planes POS “un HMO con una opción de punto de servicio”). Desde el punto de vista del consumidor, estos planes combinan características de pago por servicio y HMO. Ofrecen más flexibilidad que los HMO, pero las primas probablemente serán algo más altas.

Con un plan PPO o POS, a diferencia de la mayoría de los HMO, recibirá algún reembolso si recibe un servicio cubierto de un proveedor que no está en el plan. Por supuesto, elegir un proveedor fuera de la red del plan le costará más que elegir un proveedor en la red. Estos planes actuarán como planes de pago por servicio y le cobrarán coseguro cuando salga de la red.

¿Cuál es la diferencia entre un plan PPO y un plan POS? Un plan POS tiene médicos de atención primaria que coordinan la atención del paciente; y en la mayoría de los casos, los planes PPO no. ¡Pero hay excepciones!

Los HMO y PPO tienen contratos con médicos, hospitales y otros proveedores. Han negociado ciertas tarifas con estos proveedores, y siempre que reciba su atención de estos proveedores, no deberían pedirle un pago adicional. (Por supuesto, si su plan requiere un copago en el momento en que recibe atención, tendrá que pagarlo).

Siempre examine cuidadosamente la descripción de los planes que está considerando para las condiciones de pago. Consulte con su empleador, su gerente de beneficios o su departamento estatal de seguros para obtener información sobre las leyes que pueden regular quién es responsable del pago.

Pago por Servicio

Este tipo de cobertura generalmente asume que al proveedor médico (generalmente un médico u hospital) se le pagará una tarifa por cada servicio prestado al paciente: usted o un miembro de la familia cubierto bajo su póliza. Con el seguro de pago por servicio, va al médico de su elección y usted o su médico u hospital presentan un reclamo a su compañía de seguros para reembolso. Solo recibirá reembolso por gastos médicos “cubiertos”, los que figuran en su resumen de beneficios.

Cuando un servicio está cubierto bajo su póliza, puede esperar ser reembolsado por algunos, pero generalmente no todos, del costo. Cuánto recibirá depende de las disposiciones de la póliza sobre coseguro y deducibles. Así es como funciona:

La porción de los gastos médicos cubiertos que paga se llama “coseguro”.

Aunque hay variaciones, las pólizas de pago por servicio a menudo reembolsan las facturas del médico al 80 por ciento del “cargo razonable y habitual”. (Este es el costo prevaleciente de un servicio médico en un área geográfica determinada). Usted paga el otro 20 por ciento: su coseguro. Sin embargo, si un proveedor médico cobra más que la tarifa razonable y habitual, tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, si la tarifa razonable y habitual para un servicio médico es $100, la aseguradora pagará $80. Si su médico cobró $100, pagará $20. Pero si el médico cobró $105, pagará $25.

Tenga en cuenta que muchos planes de pago por servicio pagan los gastos hospitalarios en su totalidad; algunos reembolsan al nivel 80/20 como se describe arriba. Los deducibles son la cantidad de los gastos cubiertos que debe pagar cada año antes de que la aseguradora comience a reembolsarlo. Estos pueden oscilar entre $100 y $300 por año por individuo, o $500 o más por familia. Generalmente, cuanto mayor sea el deducible, menores serán las primas, que son los pagos mensuales, trimestrales o anuales del seguro.

Las pólizas típicamente tienen un máximo de bolsillo. Esto significa que una vez que sus gastos alcancen una cierta cantidad en un año calendario determinado, la tarifa razonable y habitual para los beneficios cubiertos será pagada en su totalidad por la aseguradora. (Si su médico le factura más que el cargo razonable y habitual, es posible que aún tenga que pagar una parte de la factura). Tenga en cuenta que Medicare limita cuánto puede cobrarle un médico por encima de la cantidad habitual. También puede haber límites de por vida en los beneficios pagados bajo la póliza. La mayoría de los expertos recomiendan que busque una póliza cuyo límite de por vida sea de al menos $1 millón. Cualquier cosa menos puede resultar inadecuada.

Plan Autoasegurado

Su empleador puede haber establecido un acuerdo financiero que ayuda a cubrir los gastos de atención médica de los empleados. A veces los empleadores hacen esto y tienen el “plan de salud” administrado por una compañía de seguros; pero a veces no hay administrador externo. Con los planes de salud autoasegurados, ciertas leyes federales pueden aplicarse. Por lo tanto, si tiene problemas con un plan que no está regulado por el estado, probablemente sea una buena idea hablar con un abogado que se especialice en derecho de salud.

Atención Apropiada

Los HMO, PPO y planes de pago por servicio a menudo comparten ciertas características, incluyendo preautorización, revisión de utilización y planificación de alta.

Por ejemplo, se le puede pedir que obtenga autorización de su plan o aseguradora antes de la admisión a un hospital para ciertos tipos de cirugía. La revisión de utilización es el proceso por el cual un plan determina si un servicio médico o quirúrgico específico es apropiado y/o médicamente necesario. La planificación de alta es un enfoque que facilita la transferencia de un paciente a una instalación más rentable si el paciente ya no necesita permanecer en el hospital. Por ejemplo, si, después de la cirugía, ya no necesita hospitalización pero no puede ser atendido en casa, puede ser transferido a una instalación de enfermería especializada.

Casi todos los planes de pago por servicio aplican técnicas de atención administrada para contener costos y garantizar atención apropiada; y un número creciente de planes de atención administrada contienen elementos de pago por servicio. Si bien las distinciones entre planes se están volviendo cada vez más borrosas, el número de opciones disponibles para los consumidores aumenta cada día.

¿Cómo Obtengo Cobertura de Salud?

El seguro de salud generalmente está disponible a través de grupos y para individuos. Las primas - las tarifas regulares que paga por la cobertura de seguro de salud - generalmente son más bajas para la cobertura grupal. Cuando recibe seguro grupal en el trabajo, la prima generalmente se paga a través de su empleador.

El seguro grupal generalmente se ofrece a través de empleadores, aunque los sindicatos, las asociaciones profesionales y otras organizaciones también lo ofrecen. Como beneficio para empleados, el seguro de salud grupal tiene muchas ventajas. Mucho - aunque no todo - del costo puede ser asumido por el empleador. Los costos de las primas son frecuentemente más bajos porque las economías de escala en grupos grandes hacen que la administración sea menos costosa. Con el seguro grupal, si se inscribe cuando primero se vuelve elegible para la cobertura, generalmente no se le pedirá evidencia de que es asegurable. (La inscripción generalmente ocurre cuando primero toma un trabajo, y/o durante un período específico cada año, que se llama inscripción abierta). Algunos empleadores ofrecen a los empleados una opción de planes de pago por servicio y atención administrada. Además, algunos planes grupales ofrecen seguro dental además del médico.

El seguro individual es una buena opción si trabaja para una pequeña empresa que no ofrece seguro de salud o si es trabajador por cuenta propia. Comprar seguro individual le permite adaptar un plan para que se ajuste a sus necesidades de la compañía de seguros de su elección. Requiere compras cuidadosas, porque la cobertura y los costos varían de una compañía a otra. Al evaluar pólizas, considere qué servicios médicos están cubiertos, qué beneficios se pagan y cuánto debe pagar en deducibles y coseguro. Puede mantener las primas bajas aceptando un deducible más alto.

Condiciones Preexistentes

Muchas personas se preocupan por la cobertura de condiciones preexistentes, especialmente cuando cambian de trabajo. La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud (HIPAA) ayuda a asegurar la cobertura continua del seguro de salud para empleados y sus dependientes. A partir del 1 de julio de 1997, las aseguradoras solo podían imponer un período de espera de 12 meses para cualquier condición preexistente tratada o diagnosticada en los seis meses anteriores. Su cobertura previa de seguro de salud se acreditará hacia el período de exclusión de condición preexistente siempre que haya mantenido cobertura continua sin una interrupción de más de 62 días. El embarazo no se considera una condición preexistente, y los recién nacidos y los niños adoptados que están cubiertos dentro de 30 días no están sujetos al período de espera de 12 meses.

Si ha tenido cobertura de salud grupal durante dos años, y cambia de trabajo y va a otro plan, ese nuevo plan de salud no puede imponer otro período de exclusión de condición preexistente. Si, por ejemplo, ha tenido cobertura previa de solo ocho meses, puede estar sujeto a un período de exclusión de condición preexistente de cuatro meses cuando cambie de trabajo. Si nunca ha estado cubierto por un plan grupal del empleador, y obtiene un trabajo que ofrece tal cobertura, puede estar sujeto a un período de espera de condición preexistente de 12 meses.

La ley federal también facilita obtener seguro individual bajo ciertas situaciones, incluyendo si ha dejado un trabajo donde tenía seguro de salud grupal, o tenía otro plan por más de 18 meses sin una interrupción de más de 62 días.

Si no ha estado cubierto bajo un plan grupal y ha encontrado difícil obtener seguro por su cuenta, consulte con su departamento de seguros estatal para ver si su estado tiene un grupo de riesgo. Similar a los grupos de riesgo para el seguro de automóviles, estos pueden proporcionar seguro de salud para personas que no pueden obtenerlo en otro lugar.

¿Qué No Está Cubierto?

Si bien los beneficios de HMO generalmente son más integrales que los de los planes tradicionales de pago por servicio, ningún plan de salud cubrirá todos los gastos médicos.

Muy pocos planes cubren anteojos y audífonos porque estos se consideran gastos presupuestables. Muy pocos cubren cirugía cosmética electiva, excepto para corregir daños causados por una lesión accidental cubierta. Algunos planes de pago por servicio no cubren chequeos. Los procedimientos que se consideran experimentales pueden no estar cubiertos tampoco. Y algunos planes cubren complicaciones que surgen del embarazo, pero no cubren el embarazo normal o el parto.

Las pólizas de seguro de salud frecuentemente excluyen la cobertura para condiciones preexistentes, pero, como se explicó, la ley federal ahora limita las exclusiones basadas en tales condiciones.

También debe recordar que las aseguradoras no pagarán beneficios duplicados. Usted y su cónyuge pueden estar cubiertos bajo un plan de seguro de salud en el trabajo, pero, bajo lo que se llama una disposición de “coordinación de beneficios”, el total que puede recibir bajo ambos planes para un gasto médico cubierto no puede exceder el 100 por ciento del costo permitido. También tenga en cuenta que si ninguno de sus planes cubre el 100 por ciento de sus gastos, solo estará cubierto por el porcentaje de cobertura (por ejemplo, 80 por ciento) que cubre su plan principal. Esta disposición beneficia a todos a largo plazo porque ayuda a mantener los costos bajos.

¿Qué Pasa con Mi Seguro si Pierdo Mi Trabajo?

Si ha tenido cobertura de salud como beneficio para empleados y deja su trabajo, voluntariamente o de otra manera, una de sus primeras preocupaciones será mantener la protección contra los costos de la atención médica. Puede hacer esto de varias maneras:

Primero, debe saber que bajo una ley federal (la Ley Consolidada de Reconciliación Presupuestaria Ómnibus de 1985, comúnmente conocida como COBRA), los planes de salud grupales patrocinados por empleadores con 20 o más empleados están obligados a ofrecer cobertura continua para usted y sus dependientes durante 18 meses después de que deje su trabajo. (Bajo la misma ley, después de la muerte o divorcio de un empleado, la familia del trabajador tiene el derecho de continuar la cobertura por hasta tres años). Si desea continuar su cobertura grupal bajo esta opción, debe notificar a su empleador dentro de 60 días. También debe pagar la prima completa, hasta el 102 por ciento del costo de la cobertura.

Si COBRA no se aplica en su caso - tal vez porque trabaja para un empleador con menos de 20 empleados - puede convertir su póliza grupal a cobertura individual. La ventaja de esa opción es que puede que no tenga que pasar un examen médico, aunque puede aplicarse una exclusión basada en una condición preexistente, dependiendo de su historial médico y su historial de seguros.

Si COBRA no se aplica y convertir su cobertura grupal no es para usted, entonces, si está saludable, aún no es elegible para Medicare, y espera tomar otro trabajo, podría considerar una póliza interina o a corto plazo. Estas pólizas proporcionan seguro médico para personas con una necesidad a corto plazo, como aquellos temporalmente entre trabajos o aquellos haciendo la transición entre la universidad y un trabajo. Estas pólizas, típicamente escritas por dos a seis meses y renovables una vez, cubren hospitalización, cuidados intensivos, y atención quirúrgica y médica proporcionada en el hospital, así como gastos para servicios relacionados realizados fuera del hospital, como rayos X o pruebas de laboratorio.

Otra posibilidad es obtener cobertura a través de una asociación. Muchas asociaciones comerciales y profesionales ofrecen a sus miembros cobertura de salud - a menudo HMO - así como pólizas básicas hospital-quirúrgicas y seguro de discapacidad y atención a largo plazo. Si es trabajador por cuenta propia, puede encontrar que la membresía de asociación es una ruta atractiva.

Comparando Planes

Ya sea que termine eligiendo un plan de pago por servicio o una forma de atención administrada, debe examinar un resumen de beneficios o un esquema de cobertura - la descripción de los beneficios de la póliza, exclusiones y disposiciones que facilita entender una póliza particular y compararla con otras.

Mire esta información de cerca. Piense en su situación personal. Después de todo, puede que no le importe que el embarazo no esté cubierto, pero puede querer cobertura para asesoramiento psicológico. ¿Quiere cobertura para toda su familia o solo para usted? ¿Le preocupa la atención preventiva y los chequeos? ¿O se sentiría cómodo en un entorno de atención administrada que podría restringir su elección algo pero le daría cobertura amplia y conveniencia? Estas son preguntas que solo usted puede responder.

Aquí hay algunas cosas que debe buscar al elegir y comparar planes de seguro de salud.

Lista de Verificación de Seguro de Salud

Servicios médicos cubiertos
Servicios hospitalarios para pacientes internos
Cirugía ambulatoria
Visitas al médico (en el hospital)
Visitas al consultorio
Atención de enfermería especializada
Pruebas médicas y rayos X
Medicamentos recetados
Atención de salud mental
Tratamiento de abuso de drogas y alcohol
Visitas de atención médica en el hogar
Atención en instalaciones de rehabilitación
Terapia física
Terapia del habla
Atención de hospicio
Atención de maternidad
Tratamiento quiropráctico
Atención preventiva y chequeos
Atención de bebés sanos
Atención dental
Otros servicios cubiertos
¿Hay límites de servicios médicos, exclusiones o condiciones preexistentes que le afecten a usted o a su familia?
¿Qué tipos de procedimientos de revisión de utilización, preautorización o certificación están incluidos?

Costo

¿Cuánto es la prima?
$________________________________
¿Hay descuentos disponibles por buena salud o comportamientos saludables (por ejemplo, no fumador)?\

¿Cuánto es el deducible anual?
$_________________________________ por persona
$_________________________________ por familia
¿Qué coseguro o copagos se aplican?
________________________% después de cumplir con mi deducible $________________________copago o % coseguro por visita al consultorio $_________________________________________copago o % coseguro para atención de “bienestar” (incluye atención de bebés sanos, examen anual de ojos, físico, etc.) $___________________________% copago o coseguro para atención hospitalaria para pacientes internos

Otras Formas de Seguro de Salud

Además de la amplia cobertura para gastos médicos, quirúrgicos y hospitalarios, hay muchos otros tipos de seguro de salud.

Las pólizas hospital-quirúrgicas, a veces llamadas seguro de salud básico, proporcionan beneficios cuando tiene una condición cubierta que requiere hospitalización. Estos beneficios típicamente incluyen habitación y comida y otros servicios hospitalarios, cirugía, servicios no quirúrgicos de médicos que se realizan en un hospital, gastos para rayos X de diagnóstico y pruebas de laboratorio, y habitación y comida en una instalación de atención extendida.

Los beneficios para habitación y comida del hospital pueden ser una cantidad en dólares por día o todo o parte de la tarifa diaria del hospital para una habitación semiprivada. Los beneficios para cirugía típicamente se enumeran, mostrando el beneficio máximo para cada tipo de procedimiento quirúrgico.

Las pólizas hospital-quirúrgicas pueden proporcionar cobertura de “primer dólar”. Eso significa que no hay deducible, o cantidad que debe pagar, para un gasto médico cubierto. Otras pólizas pueden contener un deducible pequeño.

Tenga en cuenta que las pólizas hospital-quirúrgicas generalmente no cubren hospitalizaciones prolongadas y atención médica costosa. En el caso de que necesite estos tipos de servicios, puede incurrir en grandes gastos que son difíciles de cumplir a menos que tenga otro seguro.

La cobertura catastrófica paga gastos hospitalarios y médicos por encima de un cierto deducible; esto puede proporcionar protección adicional si tiene una póliza hospital-quirúrgica o una póliza médica principal con un límite de por vida menor que adecuado. Estas pólizas típicamente contienen un deducible muy alto ($15,000 o más) y un límite máximo de por vida lo suficientemente alto como para cubrir los costos de una enfermedad catastrófica.

Las pólizas de enfermedades específicas o temidas proporcionan beneficios solo si contrae la enfermedad específica o grupo de enfermedades nombradas en la póliza. Por ejemplo, una póliza podría cubrir solo atención médica para cáncer. Debido a que los beneficios son limitados en cantidad, estas pólizas no son un sustituto de la cobertura médica amplia. Tampoco las pólizas de enfermedades específicas están disponibles en todos los estados.

El seguro de indemnización hospitalaria le paga una cantidad específica de beneficios en efectivo por cada día que está hospitalizado, generalmente hasta un número designado de días. Estos beneficios en efectivo se pagan directamente a usted, pueden usarse para cualquier propósito y pueden ser útiles para cumplir con gastos de bolsillo no cubiertos por otro seguro.

Las pólizas de indemnización hospitalaria frecuentemente están disponibles directamente de las compañías de seguros por correo, así como a través de agentes de seguros. Encontrará que estas pólizas ofrecen muchas opciones, así que asegúrese de hacer preguntas y encontrar el plan correcto para satisfacer sus necesidades.

Algunas pólizas contienen limitaciones en condiciones médicas preexistentes que puede tener antes de que su seguro entre en vigor. Otras contienen un período de eliminación, lo que significa que los beneficios no se pagarán hasta después de que haya estado hospitalizado por un número específico de días. Cuando solicite la póliza, puede permitírsele elegir entre dos o tres períodos de eliminación, con diferentes primas para cada uno. Aunque puede reducir sus primas eligiendo un período de eliminación más largo, debe tener en cuenta que la mayoría de los pacientes están hospitalizados por períodos de tiempo relativamente breves.

Si compra una póliza de indemnización hospitalaria, revísela periódicamente para ver si necesita aumentar sus beneficios diarios para mantenerse al día con los costos crecientes de atención médica.

El seguro de suplemento de Medicare, a veces llamado Medigap o MedSup, es un seguro privado que ayuda a cubrir algunos de los vacíos en la cobertura de Medicare.

Medicare es el programa federal de seguro hospitalario y médico principalmente para personas de 65 años o más que no están cubiertas por un plan del empleador. Pero Medicare no cubre todos los gastos médicos. Ahí es donde entra MedSup.

Todas las pólizas de suplemento de Medicare deben cubrir ciertos gastos, como la cantidad diaria de coseguro para hospitalización y el 90 por ciento de los cargos hospitalarios que de otra manera habrían sido pagados por Medicare, después de que Medicare se agote. Algunas pólizas pueden ofrecer beneficios adicionales, como cobertura para atención médica preventiva, medicamentos recetados o recuperación en el hogar.

Hay 10 pólizas estándar de suplemento de Medicare, designadas por las letras A a J. Con estas pólizas estandarizadas, es mucho más fácil comparar los costos de las pólizas emitidas por diferentes aseguradoras. Si bien es posible que no todas las 10 pólizas estándar estén disponibles para usted, el Plan A debe estar disponible para los beneficiarios de Medicare en todas partes.

A las aseguradoras no se les permite vender pólizas que dupliquen los beneficios que ya recibe bajo Medicare u otras pólizas. Si decide reemplazar una póliza de suplemento de Medicare existente - y solo debe hacerlo después de una evaluación cuidadosa - debe firmar una declaración de que tiene la intención de reemplazar su póliza actual y que no mantendrá ambas pólizas en vigor.

Las personas de 65 años o más pueden comprar seguro de suplemento de Medicare sin tener que preocuparse por ser rechazadas por problemas médicos existentes, siempre que soliciten dentro de los seis meses posteriores a la inscripción en Medicare.

Las pólizas de atención a largo plazo cubren la atención médica, la atención de enfermería y otra asistencia que podría necesitar si alguna vez tiene una enfermedad crónica o discapacidad que lo deje incapaz de cuidarse a sí mismo por un período prolongado de tiempo. Estos servicios generalmente no están cubiertos por otro seguro de salud. Puede recibir atención a largo plazo en un hogar de ancianos o en su propio hogar.

La atención a largo plazo puede ser muy costosa. En promedio, un año en un hogar de ancianos cuesta alrededor de $40,000. En algunas regiones, puede costar mucho más. La atención en el hogar es menos costosa, pero aún se acumula. (La atención en el hogar puede incluir atención de enfermería especializada a tiempo parcial, terapia del habla, terapia física u ocupacional, asistentes de salud en el hogar y amas de casa).

Traer un asistente a su hogar solo tres veces por semana - para ayudar con vestirse, bañarse, preparar comidas y tareas similares - fácilmente puede costar $1,000 por mes, o $12,000 por año. Agregue el costo de ayuda especializada, como terapia física, y los costos pueden ser mucho mayores.

La mayoría de las pólizas de atención a largo plazo pagan una cantidad fija en dólares, típicamente de $40 a más de $200 por día, por cada día que recibe atención cubierta en un hogar de ancianos. El beneficio diario para atención en el hogar generalmente es la mitad del beneficio para atención en hogar de ancianos. Debido a que el beneficio por día que compra hoy puede ser inadecuado para cubrir costos más altos en el futuro, la mayoría de las pólizas también ofrecen una característica de ajuste por inflación.

Tenga en cuenta que a menos que tenga una póliza de atención a largo plazo, no está cubierto para gastos de atención a largo plazo bajo Medicare y la mayoría de los otros tipos de seguro. Los cambios recientes en la ley federal pueden permitirle tomar ciertas deducciones de impuestos sobre la renta para algunos gastos de atención a largo plazo y primas de seguro.

El seguro de discapacidad le proporciona un ingreso si la enfermedad o lesión le impide poder trabajar por un período prolongado de tiempo. Es una forma importante pero a menudo pasada por alto de seguro.

Hay otras fuentes posibles de ingreso si está discapacitado. El Seguro Social proporciona protección, pero solo para aquellos que están severamente discapacitados e incapaces de trabajar en absoluto; la compensación de trabajadores proporciona beneficios si la enfermedad o lesión está relacionada con el trabajo; la discapacidad del servicio civil cubre a los trabajadores del gobierno federal o estatal; y el seguro de automóvil puede pagar beneficios si la discapacidad resulta de un accidente automovilístico. Pero estas fuentes son limitadas.

Algunos empleadores ofrecen cobertura de discapacidad a corto y largo plazo. Si es trabajador por cuenta propia, puede comprar pólizas individuales de seguro de ingreso por discapacidad. Generalmente:

Los beneficios mensuales generalmente son el 60 por ciento de su ingreso en el momento de la compra, aunque pueden estar disponibles ajustes por costo de vida.

Si paga las primas por una póliza de discapacidad individual, los pagos que recibe bajo la póliza no están sujetos al impuesto sobre la renta. Si su empleador ha pagado algunas o todas las primas bajo una póliza de discapacidad grupal, algunas o todas las prestaciones pueden estar sujetas a impuestos. Ya sea que sea un empleador que busca una póliza de discapacidad grupal o alguien que está pensando en comprar seguro de ingreso por discapacidad, necesitará evaluar diferentes pólizas. Aquí hay algunas cosas que debe buscar:

Algunas pólizas pagan beneficios solo si alguien no puede realizar los deberes de su ocupación habitual, mientras que otras pagan solo si la persona no puede participar en ningún empleo lucrativo en absoluto. Asegúrese de que conoce la definición de discapacidad de la aseguradora.

Algunas pólizas pagan solo por accidentes, pero es importante estar asegurado por enfermedad también. Asegúrese, mientras evalúa pólizas, de que tanto los accidentes como las enfermedades estén cubiertos.

Los beneficios pueden comenzar en cualquier lugar desde un mes hasta seis meses o más después del inicio de la discapacidad. Una fecha de inicio posterior puede mantener sus primas bajas. Pero recuerde, si su póliza solo comienza a pagar (por ejemplo) tres meses después de que comienza la discapacidad, puede perder una cantidad considerable de ingreso.

Los beneficios pueden ser pagaderos por un período que va desde un año hasta toda la vida. Dado que los beneficios por discapacidad reemplazan el ingreso, la mayoría de las personas no necesitan beneficios más allá de sus años de trabajo. Pero generalmente es sabio asegurar al menos hasta los 65 años, ya que una discapacidad prolongada amenaza la seguridad financiera mucho más que una discapacidad corta.

Una Palabra Final

Si obtiene cobertura de atención médica en el trabajo, o a través de una asociación comercial o profesional o un sindicato, casi con certeza está inscrito bajo un contrato grupal. Generalmente, el contrato es entre el grupo y la aseguradora, y su empleador ha hecho compras comparativas antes de ofrecer el plan a los empleados. Sin embargo, mientras que algunos empleadores solo ofrecen un plan, algunos ofrecen más de uno. ¡Compare planes cuidadosamente!

Si está comprando seguro individual, o cualquier forma de seguro que compre directamente, lea y compare las pólizas que está considerando antes de comprar una, y asegúrese de entender todas las disposiciones. La literatura de marketing o ventas no es un sustituto de la póliza real. Lea la póliza misma antes de comprar.

Pida un resumen de los beneficios de cada póliza o un esquema de cobertura. Los buenos agentes y las buenas compañías de seguros quieren que sepa lo que está comprando. No tenga miedo de pedirle a su gerente de beneficios o agente de seguros que explique cualquier cosa que no esté clara.

También es una buena idea pedir la calificación de la compañía de seguros. La Compañía A.M. Best, Standard & Poor’s Corporation y Moody’s califican a las compañías de seguros después de analizar sus registros financieros. Estas publicaciones que enumeran calificaciones generalmente se pueden encontrar en la sección de negocios de las bibliotecas.

Y tenga en cuenta: En algunos casos, incluso después de comprar una póliza, si encuentra que no satisface sus necesidades, puede tener 30 días para devolver la póliza y recuperar su dinero. Esto se llama la “mirada gratuita”.